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急性心力衰竭的诊疗指南

急性心力衰竭（AHF）是由心功能急性恶化导致的临床综合征，以急性心排血量降低、组织低灌注、肺循环或体循环淤血为特征，需快速识别并采取综合治疗措施以改善预后。以下从评估、诊断、治疗及随访管理展开具体诊疗内容。

一、临床评估

（一）症状与体征

1.典型症状：突发或加重的呼吸困难（劳力性、静息时或夜间阵发性）、端坐呼吸、咳嗽（咳白色或粉红色泡沫痰）、乏力、少尿（尿量＜0.5mL/kg/h）。部分患者可伴烦躁、意识模糊（低灌注表现）。

2.关键体征：呼吸频率＞20次/分，双肺底或全肺湿啰音（严重时伴哮鸣音）；心率增快（＞100次/分），可闻及第三心音（S3奔马律）；颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；下肢凹陷性水肿（急性右心衰或全心衰时显著）；皮肤湿冷、脉搏细弱（低心排状态）；血压可升高（高血压性心衰）、正常或降低（心源性休克）。

（二）基础疾病与诱因识别

1.基础疾病：需重点排查冠心病（急性心肌梗死/缺血）、高血压性心脏病（血压急剧升高）、扩张型/肥厚型心肌病、心脏瓣膜病（急性二尖瓣反流/主动脉瓣狭窄）、心律失常（快速房颤/室速）及先天性心脏病。

2.常见诱因：肺部感染（占30%-50%）、快速性心律失常（房颤最常见）、血压骤升（收缩压＞180mmHg）、容量负荷过重（短时间内大量输液或高盐饮食）、药物因素（停用利尿剂/β受体阻滞剂、使用非甾体抗炎药）、心肌缺血事件（不稳定型心绞痛/心肌梗死）、肾功能恶化（肾小球滤过率＜30mL/min）。

（三）辅助检查

1.心电图：快速识别心肌缺血（ST段抬高/压低）、心律失常（房颤、室速）及陈旧性心肌梗死（Q波），提示基础心脏病变。

2.胸部X线：肺淤血（肺门血管影增粗、上肺血管影增多）、间质性肺水肿（KerleyB线）、肺泡性肺水肿（蝶形阴影）及胸腔积液（单侧或双侧），动态观察可评估治疗反应。

3.超声心动图：核心评估手段，需在2小时内完成。重点测量左室射血分数（LVEF）区分HFrEF（LVEF≤40%）与HFpEF（LVEF＞50%）；评估心脏结构（室壁厚度、瓣膜反流程度）、心包积液及右室功能（三尖瓣反流速度估测肺动脉压）。

4.生物标志物：

-B型利钠肽（BNP）或N末端前体BNP（NT-proBNP）：诊断AHF的核心指标，NT-proBNP＞300pg/mL（年龄＜50岁）、＞900pg/mL（50-75岁）、＞1800pg/mL（＞75岁）或BNP＞100pg/mL提示心衰可能，但需排除肾功能不全（eGFR＜30mL/min时NT-proBNP可升高2-3倍）、肥胖（BNP水平降低）及脓毒症（非心衰性升高）。

-高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：升高提示心肌损伤（如急性冠脉综合征），需结合心电图及症状判断是否需紧急血运重建。

5.血气分析：早期表现为低氧血症（PaO2＜60mmHg）、代偿性呼吸性碱中毒（pH＞7.45，PaCO2＜35mmHg）；病情进展可出现代谢性酸中毒（pH＜7.35，BE＜-3mmol/L）。

6.实验室检查：血常规（白细胞升高提示感染，血红蛋白＜70g/L需输血纠正贫血）；血生化（血钾＜3.5mmol/L或＞5.0mmol/L需紧急处理，血肌酐＞265μmol/L提示肾功能不全）；凝血功能（长期抗凝患者需监测INR）。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

满足以下3项中的2项可确诊：①典型心衰症状（呼吸困难、端坐呼吸）；②典型心衰体征（湿啰音、颈静脉怒张）；③客观证据（超声心动图提示心功能不全、BNP/NT-proBNP升高、胸部X线肺淤血）。

（二）鉴别诊断

1.支气管哮喘：多有过敏史，发作时双肺广泛哮鸣音，无颈静脉怒张及湿啰音，BNP正常，支气管扩张剂有效。

2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：有长期吸烟史，桶状胸，呼气相延长，血气以高碳酸血症为主，BNP轻度升高（通常＜500pg/mL），需结合超声心动图鉴别右心功能。

3.肺栓塞：突发胸痛、咯血、D-二聚体显著升高（＞5000ng/mL），CT肺动脉造影可见充盈缺损，超声心动图提示右室扩大但左室功能正常。

三、紧急治疗

（一）一般处理

1.体位与氧疗：取半卧位（床头抬高30°-45°），双下肢下垂以减少回心血量；立即高流量吸氧（4-8L/min），目标SpO2≥95%（COPD患者维持88%-92%），若SpO2＜90%或血气提示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg），需无创正压通气（NIV）或气管插管机械通气。

2.监测：持续心电监护（心率、血压、SpO2），每小时记录尿量（留置导尿），每4-6小时复查血