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急诊常见病诊疗指南

急性胸痛诊疗

急性胸痛是急诊最常见的主诉之一，需快速识别致命性病因。常见高危疾病包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺血栓栓塞症（PTE）及张力性气胸。

临床表现与评估：

-ACS：典型表现为胸骨后压榨性疼痛，可向左肩、下颌放射，持续＞20分钟，伴出汗、恶心；不典型者（如糖尿病、老年患者）可仅表现为上腹痛、呼吸困难或乏力。

-AD：突发“撕裂样”剧烈胸痛，向背部或腹部放射，双上肢血压差＞20mmHg，部分患者出现神经功能缺损（如截瘫）或脉搏减弱。

-PTE：胸痛常伴呼吸困难、咯血、晕厥，D-二聚体升高（＞500μg/L），低氧血症（SpO?＜95%）。

-张力性气胸：单侧突发锐痛，呼吸急促，患侧呼吸音消失，气管向健侧偏移。

紧急处理：

1.ACS：立即行12导联心电图（ECG），若ST段抬高（STEMI），启动急诊PCI（发病12小时内）；无ST段抬高（NSTEMI/UA），予阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg（或替格瑞洛180mg）负荷，低分子肝素抗凝，硝酸甘油0.5mg舌下含服（收缩压＞90mmHg时），疼痛剧烈予吗啡2-4mg静注。

2.AD：严格控制血压（目标收缩压100-120mmHg），首选β受体阻滞剂（如艾司洛尔0.5mg/kg静推，后0.05-0.2mg/kg/min维持）联合尼卡地平（2-10mg/h静滴）；急查主动脉CTA明确分型（A型需外科手术，B型可药物或介入治疗）。

3.PTE：血流动力学稳定者予低分子肝素抗凝；不稳定（休克/低血压）者考虑溶栓（尿激酶2万IU/kg静滴2小时）或介入取栓；氧疗维持SpO?＞95%。

4.张力性气胸：立即用16G静脉穿刺针在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，接单向活瓣（如输液器末端剪口插入瓶内液面下），后行胸腔闭式引流。

转诊指征：ACS需转至有PCI资质医院；AD（A型）、PTE（大面积）需转至上级医院进一步治疗；基层医院无CTA设备时，稳定患者需在严密监护下转诊。

急性腹痛诊疗

急性腹痛病因复杂，需区分外科急腹症（需手术）与内科腹痛。常见高危疾病包括急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、消化道穿孔及异位妊娠破裂。

临床表现与评估：

-急性阑尾炎：转移性右下腹痛（初始脐周痛，6-8小时转移至右下腹），麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3）压痛、反跳痛，白细胞及中性粒细胞升高。

-急性胆囊炎：右上腹绞痛，向右肩放射，墨菲征（Murphysign）阳性（深吸气时按压胆囊区出现疼痛中止），B超见胆囊壁增厚（＞3mm）、结石。

-急性胰腺炎：中上腹持续性剧痛，向腰背部放射，弯腰可缓解；血淀粉酶＞3倍正常值（6-12小时升高），脂肪酶（24-72小时升高）更敏感；CT可见胰腺水肿、渗出。

-消化道穿孔：突发“刀割样”全腹痛，板状腹（腹肌紧张如板），肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。

-异位妊娠破裂：育龄女性，停经史（多＜6周），突发下腹痛伴阴道少量出血，血β-HCG升高，超声见附件区包块或盆腔积液。

紧急处理：

1.外科急腹症：禁食水，胃肠减压（消化道穿孔、肠梗阻）；阑尾炎予头孢曲松2g+甲硝唑0.5g静滴抗感染，尽快手术；胆囊炎予哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴，胆囊坏疽或穿孔需急诊手术；胰腺炎予奥曲肽0.1mg皮下q8h抑制胰酶，泮托拉唑40mg静滴抑酸，液体复苏（目标尿量＞0.5ml/kg/h）；消化道穿孔需立即手术，术前予抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3g静滴）。

2.内科腹痛：胃肠炎予蒙脱石散3gpotid，口服补液盐（ORS）纠正脱水；消化性溃疡予奥美拉唑40mg静推；避免盲目使用哌替啶等强镇痛剂（掩盖病情），可慎用山莨菪碱10mg肌注缓解痉挛。

转诊指征：怀疑外科急腹症（如阑尾炎化脓、胆囊穿孔）、异位妊娠破裂（需急诊手术）、重症胰腺炎（APACHEⅡ评分＞8分）需立即转诊；基层医院无超声或CT时，生命体征稳定的腹痛患者需在补液、抗感染后转诊。

急性脑血管病诊疗

急性脑血管病分缺血性（脑梗死）与出血性（脑出血），需快速判断以决定治疗方案。

临床表现与评估：

-脑梗死：突发单侧肢体无力/麻木、言语不清、口角歪斜、视物模糊（如基底动脉闭塞可伴眩晕、复视），症状在数小时内进展；NIHSS评分（神经功能缺损量表）评估严重程度，发病4.5小时内为静脉溶栓时间窗。

-脑出血：活动中起病，头痛、呕吐、意识障碍（如基底节出血），血压显著升高（收缩压常＞180mmHg），瞳孔不等大（提示脑疝）；CT见高密度出血灶。

紧急处理：

1.脑梗死：

-静脉溶栓：阿替普酶（rt-PA）0.9m