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急诊科临床诊疗指南

急诊科作为医院救治急危重症患者的首要窗口，其诊疗需遵循快速评估、精准识别、分秒必争、多学科协作的核心原则。以下从初始评估、常见急症诊疗规范及特殊人群处理三个维度展开具体内容。

一、初始评估与紧急处置流程

所有急诊患者接诊后立即启动ABCDE评估体系（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure充分暴露），时间控制在60秒内完成，重点识别威胁生命的危急情况。

1.气道评估（A）

观察患者是否能正常言语或发出声音，有无喉鸣、三凹征。意识丧失或GCS≤8分者立即开放气道（仰头提颏法/托下颌法），存在误吸风险（如呕吐、咯血）时取侧卧位，舌后坠者放置口咽通气管。怀疑上气道梗阻（如异物、喉头水肿）时，紧急行环甲膜穿刺（14G静脉留置针）或气管插管（首选经口明视插管，困难气道时使用可视喉镜或纤维支气管镜）。

2.呼吸评估（B）

监测呼吸频率（正常12-20次/分）、节律及氧饱和度（SpO290%为危急）。呼吸频率30次/分或8次/分、SpO2持续92%（排除贫血等因素）立即给予高流量吸氧（6-10L/min），无效时启动无创正压通气（NIPPV），参数设置：吸气压力（IPAP）8-12cmH?O，呼气压力（EPAP）4-5cmH?O，目标SpO2≥92%。呼吸暂停或无效呼吸者立即气管插管接呼吸机辅助通气（初始参数：潮气量6-8ml/kg，频率12-16次/分，PEEP5cmH?O）。

3.循环评估（C）

触诊桡动脉/颈动脉搏动，测量血压（收缩压90mmHg或较基础值下降40mmHg为休克）。建立2条以上静脉通路（首选肘正中静脉/贵要静脉），快速补液（晶体液首剂500ml，30分钟内输注完毕，失血性休克优先输注平衡盐液）。心率150次/分或40次/分伴血流动力学不稳定时，室上速首选腺苷6mg快速静推（无效可重复12mg），室速立即同步电复律（100-200J），缓慢性心律失常给予阿托品0.5mg静推（最大剂量3mg），无效时启动临时起搏。

4.神经功能评估（D）

采用GCS评分（睁眼、语言、运动）快速判断意识状态（GCS≤8分为昏迷）。观察瞳孔大小（正常3-5mm）、对光反射及肢体活动。突发意识障碍伴单侧肢体无力优先考虑急性脑卒中，立即完善头颅CT；抽搐患者立即静脉推注地西泮10mg（2-5分钟内），控制后予苯妥英钠18mg/kg维持（输注速度≤50mg/min）。

5.充分暴露（E）

完全暴露患者身体（注意保暖），检查有无体表损伤（如刀刺伤、淤青）、皮疹（如过敏性紫癜）、注射痕迹（提示药物滥用）。怀疑多发伤时重点检查胸腹部（压痛、反跳痛提示内脏损伤）、骨盆（挤压痛提示骨折）及脊柱（轴向叩击痛提示脊髓损伤）。

二、常见急症诊疗规范

（一）心脑血管系统急症

1.急性冠脉综合征（ACS）

-诊断标准：持续胸痛（20分钟）伴出汗、恶心，心电图ST段抬高（STEMI）或压低/T波倒置（NSTEMI），肌钙蛋白I（cTnI）0.04ng/ml（99百分位）。

-处理流程：立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg），静脉注射普通肝素5000U（维持APTT50-70秒）。STEMI患者发病12小时内优先选择PCI（门球时间≤90分钟），无法立即PCI时予替奈普酶30-50mg静脉溶栓（年龄75岁剂量减半）。NSTEMI/UA患者根据GRACE评分分层，高危（评分140）建议2小时内介入治疗。

-注意事项：右室梗死患者避免使用硝酸酯类药物；合并心衰时予呋塞米20-40mg静推，血压允许时加用ACEI（如卡托普利6.25mg）。

2.急性缺血性脑卒中

-诊断要点：突发面部/肢体无力（尤其单侧）、言语障碍、视力缺损，NIHSS评分≥4分，头颅CT排除出血（发病24小时内可能无显影）。

-静脉溶栓：发病4.5小时内且无禁忌（如近期出血史、血糖2.7mmol/L），予阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），10%首剂静推，剩余90%1小时内静滴。

-血管内治疗：大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）且发病6小时内（后循环可延长至24小时），行机械取栓术（推荐使用Solitaire支架）。

-血压管理：溶栓前血压需控制在185/110mmHg（首选拉贝洛尔10-20mg静推），溶栓后24小时内维持180/105mmHg。

（二）创伤急救

1.多发伤处理

-致命性损伤优先处理：张力性气胸立即胸腔穿刺（第2肋间锁骨中线），开放性气胸用3面封式敷料封闭；活动性出血（动脉喷血）采用直接压迫（压力≥100mm