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脊髓损伤诊疗指南

脊髓损伤（SpinalCordInjury,SCI）是因外力或非外力因素导致脊髓结构或功能损害，引起损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍的严重神经系统损伤。其诊疗需遵循多学科协作原则，涵盖急性期救治、亚急性期功能重建及慢性期并发症管理全周期，具体内容如下：

一、急性期诊疗（伤后0-4周）

（一）院前急救与转运

1.制动与搬运：所有疑似脊髓损伤患者需立即使用硬质脊柱固定板（或铲式担架）固定头颈部及躯干，保持身体轴线一致，避免屈曲、旋转或过伸动作。怀疑寰枢椎损伤时需使用颈托固定，头部两侧置沙袋限制活动。搬运过程中至少4人协同，确保头、颈、躯干同步移动。

2.生命支持：重点监测呼吸、循环功能。颈髓损伤（C1-C4）患者因膈神经（C3-C5）受损常出现呼吸肌无力，需立即评估呼吸频率（＜10次/分或＞30次/分提示异常）、血氧饱和度（＜95%需干预），必要时行气管插管或气管切开机械通气。合并失血性休克者需快速建立静脉通道，优先补充晶体液（如乳酸林格液），维持收缩压≥90mmHg（对于神经源性休克，目标收缩压可提升至100-110mmHg以保证脊髓灌注）。

（二）急诊评估与诊断

1.神经功能评估：采用美国脊髓损伤协会（ASIA）神经功能分类标准进行动态评估：

-运动评分：检查10组关键肌（C5-T1，L2-S1）肌力，每组0-5分（0=完全瘫痪，5=正常），总分为0-50分。

-感觉评分：评估28个皮节（C2-S5）的痛觉（针刺）和轻触觉，每个皮节0-2分（0=缺失，1=减退，2=正常），总分为0-112分（痛觉+轻触觉）。

-损伤分级：AISA（完全性，损伤平面以下无感觉/运动功能）、AISB（不完全性，感觉保留但无运动功能）、AISC（不完全性，运动功能保留但关键肌肌力＜3级）、AISD（不完全性，关键肌肌力≥3级）、AISE（正常）。

2.影像学检查：

-X线：初步筛查脊柱骨折、脱位，重点观察椎体高度、序列及椎间隙变化。

-CT：首选三维重建CT评估骨结构损伤（骨折类型、移位程度、椎管占位率），对于X线阴性但临床高度怀疑者需行CT检查。

-MRI：伤后72小时内完成，评估脊髓损伤性质（水肿、出血、挫伤）、脊髓受压（椎间盘突出、血肿）及韧带损伤（后纵韧带、黄韧带连续性）。T2加权像显示脊髓高信号提示水肿，T1加权像低信号/混杂信号提示出血。

（三）早期干预

1.药物治疗：

-甲泼尼龙：仅推荐用于伤后8小时内的非穿透性脊髓损伤患者，剂量为30mg/kg静脉负荷（15分钟内输注），随后5.4mg/(kg·h)持续输注23小时（总疗程24小时）。需注意胃肠道应激性溃疡（预防性使用质子泵抑制剂）、感染风险及血糖波动（监测空腹血糖≥7.8mmol/L时调整胰岛素）。

-神经营养药物：甲钴胺（0.5mg/次，3次/日口服）或鼠神经生长因子（18μg/次，1次/日肌注）可辅助神经修复，但需结合康复训练。

-抗痉挛药物：早期出现痉挛者可予巴氯芬（初始5mg/次，2次/日，渐增至20mg/次，3次/日），或替扎尼定（2mg/次，2次/日起始）。

2.手术治疗：

-绝对指征：进行性神经功能恶化、脊髓或神经根持续受压（椎管占位率＞50%）、脊柱不稳（椎体移位＞3.5mm或成角＞11°）、开放性脊髓损伤。

-相对指征：不完全性脊髓损伤伴严重疼痛、多发伤需早期稳定脊柱。

-术式选择：前路手术（适用于前方致压物如椎间盘、骨块）、后路手术（适用于后方结构损伤或需广泛减压）、前后联合入路（严重爆裂骨折伴后凸畸形）。手术时机推荐伤后24小时内（对于不完全性损伤），但需评估患者全身状况（如合并严重胸腹腔损伤时优先处理危及生命的损伤）。

二、亚急性期管理（伤后4周-3个月）

（一）神经功能康复

1.运动功能训练：

-早期被动活动：伤后48小时生命体征平稳即可开始，每日2次，每个关节活动至最大无痛范围，预防关节挛缩（重点：髋关节外展、膝关节伸展、踝关节背屈）。

-核心肌群训练：平卧位桥式运动（双下肢屈曲，抬臀至肩-膝连线水平，维持10秒，10次/组，3组/日）；侧卧位侧桥运动（肘撑地，抬臀至躯干成直线，维持10秒，5次/侧，2组/日）。

-转移训练：从床到轮椅的独立转移（需评估上肢肌力，C5及以上损伤可利用三角肌完成，C6损伤可通过伸肘完成），使用滑板辅助减少摩擦。

2.感觉功能重建：

-痛觉/温度觉刺激：用冷（10-15℃）、热（40-45℃）毛巾交替刺激损伤平面以下皮肤，每次5分钟，2次/日。

-触觉刺激：软毛刷沿皮节顺序轻刷，从近端向远端，每次10分钟，3次/日。