2025年医院卫生院家庭医生签约服务协议书(模板).docxVIP

2025年医院卫生院家庭医生签约服务协议书(模板)

甲方（服务提供方）：[医院/卫生院名称]

地址：[具体地址]

法定代表人：[负责人姓名]

乙方（服务接受方）：

姓名：[签约人姓名]

家庭住址：[具体住址]

为了进一步推进分级诊疗制度建设，优化医疗卫生资源配置，为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，根据国家和地方有关政策规定，经甲乙双方友好协商，就家庭医生签约服务达成如下协议：

一、签约服务内容

1.基本医疗服务

-甲方为乙方提供常见病、多发病的中西医诊治服务，根据病情需要进行合理的检查、诊断和治疗。对于诊断明确、病情稳定的慢性病患者，提供常规治疗和用药指导。

-为乙方提供一般外伤的清创、缝合、包扎等处理，以及常见急症的初步急救和转诊指导。

-根据乙方的健康状况和需求，提供合理的就医建议，包括推荐适宜的上级医疗机构和专家。

2.公共卫生服务

-为乙方建立、更新和管理居民健康档案，记录乙方的基本信息、健康状况、疾病史、家族史等内容，并进行电子化管理。

-按照国家基本公共卫生服务规范的要求，为乙方提供预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病等）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理等服务。

-开展健康教育和健康促进活动，为乙方提供健康知识讲座、咨询和指导，提高乙方的健康素养和自我保健能力。

3.健康管理服务

-为乙方制定个性化的健康管理方案，包括健康评估、健康干预措施和随访计划。根据乙方的健康状况和需求，提供针对性的健康指导，如饮食、运动、心理等方面的建议。

-定期对乙方进行健康随访，了解乙方的健康状况和健康管理方案的执行情况，及时调整健康管理方案。对于患有慢性病的乙方，增加随访频率，监测病情变化，指导合理用药和治疗。

-为乙方提供健康咨询服务，解答乙方在健康方面的疑问，提供有关疾病预防、治疗和康复的信息。

4.其他服务

-根据乙方的需求和甲方的服务能力，为乙方提供预约挂号、双向转诊等服务，优先安排乙方到上级医疗机构就诊和住院。

-为乙方提供中医药“治未病”服务，如中医体质辨识、中医药养生保健指导等。

-开展家庭病床服务，对于行动不便、病情稳定但需要定期治疗和护理的乙方，甲方可安排医护人员到乙方家中提供医疗服务。

二、双方权利和义务

（一）甲方权利和义务

1.权利

-按照国家和地方有关规定，合理收取签约服务费用和医疗服务费用。

-对乙方的健康状况进行评估和管理，根据乙方的健康需求和实际情况，调整签约服务内容和方式。

-要求乙方如实提供个人健康信息和病史，配合甲方开展健康管理和医疗服务工作。

2.义务

-按照协议约定的服务内容和标准，为乙方提供优质、高效、便捷的基本医疗卫生服务。

-保护乙方的隐私和个人信息，不得泄露乙方的健康档案和其他个人信息。

-定期对乙方进行健康随访和健康评估，及时发现乙方的健康问题并采取相应的干预措施。

-为乙方提供转诊服务时，及时与上级医疗机构沟通协调，确保乙方得到及时、有效的治疗。

-不断提高自身的服务能力和水平，加强业务学习和培训，更新知识和技能。

（二）乙方权利和义务

1.权利

-享受甲方提供的签约服务内容，有权了解服务的具体项目、标准和流程。

-对甲方的服务质量进行监督和评价，提出意见和建议。

-在需要时，优先获得甲方提供的预约挂号、双向转诊等服务。

2.义务

-如实向甲方提供个人健康信息和病史，配合甲方开展健康管理和医疗服务工作。

-按照甲方制定的健康管理方案和治疗方案，积极采取健康干预措施，按时服药、定期体检和随访。

-按时缴纳签约服务费用和医疗服务费用。

-尊重甲方的医护人员，遵守医疗机构的规章制度。

三、服务期限

本协议服务期限自[起始日期]至[结束日期]。服务期满后，双方如无异议，则自动延续[延续时长]；如有一方提出终止协议，应在服务期满前[提前告知时长]书面通知对方。

四、服务费用

1.签约服务费用

签约服务费用为每人每年[X]元，乙方应在签约时一次性缴纳。签约服务费用主要用于支付甲方为乙方提供签约服务所产生的成本，包括人力、物力、信息系统维护等费用。

2.医疗服务费用

乙方在接受甲方提供的基本医疗服务时，按照国家和地方有关规定，支付相应的医疗服务费用。对于符合医保报销政策的费用，按照医保报销规定进行报销。

五、服务质量与监督

1.甲方应建立健全服务质量管理制度，加强对签约服务的质量控制和管理。定期对服务质量进行评估和考核，