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肱骨干骨折诊疗指南

肱骨干骨折是指肱骨外科颈以下1cm至肱骨髁上2cm之间的骨折，占全身骨折的3%-5%，好发于20-40岁青壮年（高能量损伤为主）及60岁以上老年人（低能量跌倒常见）。其诊疗需结合解剖特点、损伤机制及患者个体情况，采取规范化评估与个性化治疗。

一、解剖与损伤机制

肱骨干为管状骨，中段前外侧有桡神经沟，桡神经在此紧贴骨面走行，故中下段骨折易合并桡神经损伤（发生率约10%-15%）。肱骨干血供主要依赖滋养动脉（经滋养孔进入髓腔）及骨膜血管（来自肱动脉分支），手术操作若过度剥离骨膜或损伤滋养动脉，可能影响骨折愈合。

损伤机制分两类：高能量损伤（如交通伤、坠落伤）多导致横形、斜形或粉碎性骨折，常合并软组织损伤；低能量损伤（如跌倒时上肢撑地）多见于骨质疏松患者，多为螺旋形或斜形骨折。

二、分型与评估

临床常用AO/OTA分型系统：

-A型（简单骨折）：A1螺旋形（骨折线与骨干纵轴夹角30°），A2斜形（夹角30°），A3横形（夹角10°）；

-B型（楔形骨折）：B1蝶形块（单一楔形骨块，长度≤骨干直径），B2双蝶形块（两个独立楔形骨块），B3多段楔形（三个及以上楔形骨块）；

-C型（复杂骨折）：C1螺旋形复杂（主骨折线螺旋形，伴粉碎骨块），C2多段复杂（两个以上独立骨折段），C3粉碎性（无法复位的广泛粉碎骨块）。

评估需关注：①全身情况（是否合并颅脑、胸腹腔损伤）；②局部体征（肿胀程度、皮肤完整性、有无开放伤口）；③神经功能（桡神经：伸腕、伸指、拇指外展功能及虎口区感觉；正中神经、尺神经：手指屈伸及感觉）；④血管功能（桡动脉、尺动脉搏动，肢端血运）。

三、诊断标准

临床表现：局部疼痛、肿胀、畸形（成角或短缩）、活动受限，可触及骨擦感或闻及骨擦音。合并桡神经损伤时出现垂腕、伸指无力、虎口区麻木；血管损伤时肢端苍白、皮温降低、动脉搏动减弱或消失。

影像学检查：

-常规X线：正侧位片需包括肩关节及肘关节，避免遗漏邻近损伤（如合并肩袖损伤或肘脱位）；

-CT及三维重建：适用于复杂骨折（多段、粉碎）、X线显示不清或需精确评估骨折移位方向时；

-超声或血管造影：怀疑血管损伤时用于评估肱动脉连续性及血流情况。

四、治疗原则与方法

（一）保守治疗

适应症：无移位或轻度移位（成角30°、短缩2cm）的闭合骨折；全身情况差无法耐受手术（如严重心肺功能不全）；患者拒绝手术且能配合制动。

方法：

1.悬垂石膏：适用于中下段横形或短斜形骨折。石膏从腋窝至腕关节，远端附加1-2kg悬垂重量（根据骨折移位调整），利用重力维持骨折对位。需注意：①石膏固定后24-48小时密切观察肢端血运，避免过紧导致骨筋膜室综合征；②每周复查X线，若移位超过20%需调整或改行手术；③2-3周后肿胀消退，更换为功能支具。

2.U型石膏或夹板：用于轻度移位的稳定性骨折。石膏或夹板绕过肘后及上臂两侧，固定范围从三角肌止点至肘下，维持骨折端接触，允许肩关节小范围活动。

3.功能支具：多在伤后3-4周肿胀消退后使用，采用可调节的塑料或泡沫支具（从腋下至肘下），通过环形压力维持骨折对位，同时允许肩、肘关节主动活动（避免旋转），促进骨痂生长。

注意事项：保守治疗需严格制动6-8周，期间每2周复查X线，8周后若骨痂形成良好可逐渐负重；老年患者需缩短制动时间（4-6周），避免关节僵硬。

（二）手术治疗

适应症：开放骨折（GustiloⅠ-Ⅲ型）；合并血管神经损伤需探查修复；多段骨折（≥3个骨折段）；漂浮肘（同侧肱骨干+尺桡骨骨折）；病理性骨折（如骨肿瘤）；保守治疗失败（移位30%、成角30°或持续短缩2cm）；运动员或重体力劳动者要求早期功能恢复。

手术方式选择：

1.髓内钉固定：

-顺行髓内钉：入点位于肱骨大结节顶点内侧，适用于中上段骨折（距肩峰≤8cm）。优点：闭合复位，创伤小，保留骨膜血运；缺点：可能损伤肩袖（术后肩痛发生率约15%-20%），中下段骨折（距鹰嘴≤10cm）需注意避免损伤桡神经。

-逆行髓内钉：入点位于肱骨髁间窝，适用于中下段骨折。优点：避免肩袖损伤；缺点：可能影响肘关节活动（需严格控制进钉方向）。

-操作要点：闭合复位为主（C臂透视下牵引+旋转），避免过度扩髓（直径≤髓腔横径的90%）；粉碎性骨折需辅助捆绑带固定，防止旋转。

2.接骨板固定：

-锁定加压接骨板（LCP）：首选外侧或前外侧入路（沿肱桡肌与肱肌间隙显露，避免损伤桡神经），适用于粉碎性骨折、多段骨折或需解剖复位的病例。优点：固定稳定，可支撑粉碎骨块；缺点：需剥离部分骨膜（可能影响血运），术后感染率约2%-5%。