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甲状腺疾病诊疗指南

甲状腺功能亢进症（甲亢）是甲状腺激素分泌过多导致的高代谢综合征，常见病因包括Graves病（占80%以上）、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。

临床表现与评估

典型症状包括心悸、怕热、多汗、手抖、易饥多食但体重下降、大便次数增多；部分患者出现甲状腺弥漫性肿大（Graves病）或结节性肿大（毒性多结节），可闻及血管杂音；约25%-50%的Graves病患者伴甲状腺相关眼病（TAO），表现为眼胀、畏光、流泪、复视，严重者出现突眼、眼睑闭合不全、角膜暴露。老年患者症状常不典型，可仅表现为心悸、乏力、消瘦（“淡漠型甲亢”）。

诊断标准

1.实验室检查：血清促甲状腺激素（TSH）降低（通常0.1mIU/L），游离甲状腺素（FT4）和/或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）升高；Graves病患者促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性率约90%；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）可轻度升高。

2.影像学检查：甲状腺超声显示弥漫性血流丰富（Graves病）或多发高功能结节（毒性多结节）；放射性核素扫描（如99mTc或131I）可见甲状腺摄碘率增高且分布均匀（Graves病）或局灶性浓聚（自主高功能腺瘤）。

治疗原则

1.抗甲状腺药物（ATD）

-适用于初发轻中度甲亢、儿童/青少年患者、妊娠期（孕早期优先）、手术/放射性碘治疗前准备或术后复发者。

-常用药物：甲巯咪唑（MMI）初始剂量10-30mg/d（分1-2次口服），丙硫氧嘧啶（PTU）初始剂量100-300mg/d（分3次口服）。MMI半衰期长，可单次给药；PTU需分次服用，且肝毒性风险较高（尤其儿童），仅推荐用于孕早期（妊娠6-10周）或甲状腺危象。

-疗程：通常12-18个月，停药前需评估TRAb水平（转阴者复发率30%，持续阳性者复发率50%）。

-监测：治疗初期每2-4周复查甲状腺功能，调整剂量；每1-2周监测血常规（粒细胞减少风险，中性粒细胞1.5×109/L需停药），每4-6周监测肝功能（ALT/AST3倍正常上限需停药）。

2.放射性碘（131I）治疗

-适用于ATD治疗失败/复发、药物不耐受、中重度甲亢、甲状腺肿大Ⅱ度以上或合并TAO（活动度低者）。

-禁忌证：妊娠/哺乳期、严重肝肾功能不全、未控制的活动性肺结核。

-剂量计算：根据甲状腺重量和摄碘率调整，目标为破坏甲状腺组织，使80%-90%患者最终发展为甲减（需长期L-T4替代）。

-注意事项：治疗后1-2周可能出现甲亢症状加重（需短期联用β受体阻滞剂）；女性需避孕6个月，男性需避孕3个月。

3.手术治疗

-指征：甲状腺肿大显著（≥80g）或胸骨后甲状腺肿压迫气管/食管；怀疑合并甲状腺癌；ATD治疗后复发且拒绝131I治疗；中重度TAO需控制甲亢以稳定眼病。

-术式：Graves病首选甲状腺次全切除术（保留2-4g腺体）；合并结节者根据病理选择腺叶切除或全切。

-并发症：喉返神经损伤（发生率1%-2%）、甲状旁腺功能减退（暂时性约10%，永久性1%）。

特殊人群管理

-妊娠期甲亢：孕早期首选PTU（50-300mg/d），孕中晚期换用MMI（5-20mg/d），目标FT4维持在正常上限1.2倍内；禁用131I治疗；产后可继续ATD（MMI20mg/d或PTU300mg/d可哺乳）。

-儿童甲亢：首选ATD（MMI0.2-0.5mg/kg/d），疗程2-3年；复发者可考虑131I或手术（≥10岁且甲状腺显著肿大）。

甲状腺功能减退症（甲减）诊疗要点

甲减是甲状腺激素合成/分泌不足或生物效应降低导致的低代谢综合征，90%以上为原发性（甲状腺自身病变），包括桥本甲状腺炎（最常见）、甲状腺手术/131I治疗后、药物性（如胺碘酮）等。

临床表现与评估

典型症状为乏力、怕冷、体重增加、便秘、嗜睡、记忆力减退；严重者出现黏液性水肿（颜面/胫前非凹陷性水肿）、心动过缓、心包积液；儿童患者可表现为生长发育迟缓、智力低下（“呆小症”）。

诊断标准

1.实验室检查：原发性甲减表现为TSH升高（4.2mIU/L）、FT4降低；中枢性甲减（垂体/下丘脑病变）TSH正常或降低、FT4降低；TPOAb/TgAb阳性提示自身免疫性病因（如桥本甲状腺炎）。

2.影像学检查：甲状腺超声可显示弥漫性回声减低（桥本甲状腺炎）或萎缩（手术/131I后）。

治疗原则

1.甲状腺激素替代治疗

-首选左甲状腺素钠（L-T4），需空腹服用（与食物/药物间隔1小时），生物利用度稳定。

-初始剂量：成人50-100μg/d