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诊断学基础－咳嗽咯痰广州中医药大学第二临床医学院咳嗽咯痰

概念咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。咳嗽可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。咯痰：是呼吸道内（气管、支气管、肺泡内）的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。咳嗽咯痰

咳嗽的发病机理呼吸道内分泌物或异物等→刺激呼吸道粘膜→通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维→延髓咳嗽中枢→喉下神经、膈神经、脊神经→咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩→咳嗽将呼吸道内分泌物排出。咳嗽咯痰

咳嗽咯痰

病因呼吸道疾病刺激性气体、各种炎症、粉尘、出血、肿瘤、异物等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。胸膜疾病胸膜炎（炎症刺激）、气胸→咳嗽咳嗽咯痰

病因心血管疾病心衰肺淤血或肺水肿、肺栓塞心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽。中枢性因素随意性。冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽其他：鼻后滴漏综合征、胃食管反流咳嗽咯痰

病因咯痰各种原因（微生物、物理、化学、过敏）使呼吸道黏膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增高或腺体分泌增多肺淤血和肺水肿时，毛细血管通透性增高咳嗽咯痰

问诊要点咳嗽的性质干性咳嗽：急慢咽喉炎、急支初期、气管受压，支气管异物、肿瘤、胸膜炎、轻型肺结核、肺癌湿性咳嗽：慢性咽喉炎、慢支炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核咳嗽咯痰

问诊要点咳嗽出现的时间与节律突然呛咳：吸入刺激性气体或异物阵发性：支气管异物、哮喘、支气管结核、支气管肺癌、百日咳等长期慢性：慢支、支扩、肺结核、肺癌、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、咳嗽型哮喘晨咳、痰多：慢支、支扩、肺脓肿等夜咳明显：左心衰、肺结核咳嗽咯痰

问诊要点咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经受压犬吠样：喉头炎症水肿或气管受压咳声无力：极度衰弱或声带麻痹鸡鸣样吼声：百日咳金属音调：肿瘤直接压迫气管咳嗽咯痰

问诊要点痰的性质与痰量铁锈样痰：大叶性肺炎血痰：肺结核、肺癌、支扩、肺淤血脓痰、痰多：支扩、肺脓肿恶臭痰：厌氧菌感染粉红色泡沫痰：肺水肿咳嗽咯痰

问诊要点伴随症状发热：呼吸道感染、胸膜炎、肺结核胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸呼吸困难：喉头水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、心衰等咳嗽咯痰

问诊要点哮喘：肺源性、心源性、气管与支气管异物杵状指（趾）：支扩、慢性肺脓肿、肺癌、部分先天心。体重减轻：肺结核、肺癌咳嗽咯痰

检查要点心、肺的体格检查实验室及器械检查痰液检查：涂片（TB、癌细胞、菌丝、寄生虫等）、细菌及真菌培养、病毒检测正确取痰的重要性咳嗽咯痰

正确姿势错误姿势正确方向错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势间接叩诊法的姿势叩诊咳嗽咯痰

检查要点胸片，透视，必要时CT血象、生化、血气分析等支气管纤维镜肺穿刺活检咳嗽咯痰

Dec23,2002RR:38/minSpO2(2l/min)89%AM,Dec27,2002RR:55/minSpO292%pH7.448,pCO23.82kPapO27.5kPaOI137Evening,Dec28,2002RR:20/minSpO2100%pH7.424,pCO24.07kPapO29.87kPaOI123阿齐霉素克林霉素插管机械通气PRVC+PEEP(8cmH2O)FiO20.65克林霉素氟康唑甲强龙160mg/d机械通气PRVC+PEEP(8cmH2O)FiO20.6氟康唑泰能甲强龙160mg/d咳嗽咯痰

疾病中期：双肺渗出性改变咳嗽咯痰

支气管纤维镜咳嗽咯痰

小结与思考题病史询问与体格检查对咳嗽与咯痰的诊断分析有何作用？什么情况下应考虑进行胸部X线检查？咳嗽咯痰

谢谢聆听！咳嗽咯痰