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临床护理并发症处理操作手册

一、总则

本手册旨在规范临床护理工作中常见并发症的预防、识别与处理流程，提升护理人员应对能力，保障患者安全，提高护理质量。所有护理人员应熟练掌握本手册内容，并在临床实践中严格遵循。本手册适用于各级医疗机构从事临床护理工作的人员。

（一）并发症处理基本原则

1.预防为主：强化风险意识，落实各项预防措施，是减少并发症发生的关键。

2.早期识别：密切观察病情变化，及时发现并发症的早期征象，为早期干预争取时间。

3.及时处理：一旦发现并发症，应立即报告医生，并根据医嘱及本手册指引迅速采取有效的处理措施。

4.有效沟通：与患者及家属保持良好沟通，解释病情变化及处理方案，争取理解与配合；同时加强医护之间的信息互通。

5.记录完整：详细、准确、及时记录并发症发生的时间、表现、处理措施、病情变化及患者反应。

二、常见护理并发症及处理

（一）药物外渗

药物外渗是指在静脉输液过程中，药液非计划性地渗漏到静脉以外的周围组织。

1.常见原因

*穿刺技术不当，针头斜面未完全进入血管或脱出。

*血管条件差，如血管细、脆性大、弹性差、静脉炎。

*固定不牢固，患者躁动或活动过度。

*药物因素，如高渗性溶液、刺激性强的药物。

*输液时间过长，同一部位反复穿刺。

2.临床表现与评估

*注射部位疼痛、肿胀，皮肤温度升高或降低。

*局部皮肤颜色改变，可出现苍白、发红、青紫。

*严重者可出现皮肤水疱、组织坏死。

*主诉注射部位麻木、刺痛感。

3.预防措施

*提高穿刺技术，力求一针见血，避免在同一部位反复穿刺。

*合理选择血管，根据药物性质选择合适的静脉，输注刺激性药物时应选择较粗直、弹性好的血管。

*妥善固定针头，加强巡视，特别是对意识不清、躁动患者。

*输注高危药物时，应减慢滴速，加强观察。

*向患者及家属宣教，告知药物外渗的表现及不适时及时报告。

4.应急处理流程

*立即停止输液：并拔除针头，更换输液部位。

*评估外渗情况：包括外渗药液名称、剂量、外渗范围、皮肤颜色、温度、有无疼痛、肿胀等。

*局部处理：

*普通药液外渗：可给予局部冷敷或硫酸镁湿敷，以减轻肿胀和疼痛。

*血管活性药物、高渗溶液外渗：应根据药物性质采取相应的拮抗剂或处理措施（如某些药物可使用特定解毒剂，具体遵医嘱），避免热敷，以防加重组织损伤。

*严禁受压：抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。

*报告与记录：立即报告医生，遵医嘱用药。详细记录外渗发生的时间、部位、药物名称、剂量、处理措施及患者反应，并密切观察局部变化，定时随访。

（二）压疮

压疮是由于局部皮肤长期受压，血液循环障碍，导致皮肤和皮下组织缺血、缺氧、营养不良而引起的组织破损和坏死。

1.常见原因

*压力因素：垂直压力、摩擦力、剪切力是主要原因。

*营养状况：营养不良、低蛋白血症、贫血等。

*皮肤抵抗力：皮肤潮湿、摩擦、感染等。

*活动能力：长期卧床、坐轮椅、肢体活动障碍。

*其他：年龄、吸烟、认知障碍等。

2.临床表现与评估

*Ⅰ期（淤血红润期）：局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后皮肤颜色不能恢复正常。

*Ⅱ期（炎性浸润期）：受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水疱，极易破溃。

*Ⅲ期（浅度溃疡期）：水疱扩大、破溃，创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，疼痛加剧。

*Ⅳ期（坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，创面发黑，脓性分泌物增多，有臭味。

*评估工具：常用Braden评分量表进行压疮风险评估。

3.预防措施

*定时翻身：每2小时翻身一次，必要时缩短翻身间隔时间，建立翻身卡。

*减轻局部压力：使用气垫床、减压床垫、海绵垫等，避免局部长期受压。

*保持皮肤清洁干燥：及时更换潮湿的床单、衣物，避免皮肤受刺激。

*改善营养状况：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，必要时遵医嘱给予营养支持。

*鼓励活动：协助患者进行肢体功能锻炼，促进血液循环。

*健康宣教：指导患者及家属掌握压疮预防知识。

4.处理措施

*Ⅰ期压疮：去除致病原因，加强防护措施，避免压疮进展。可采用透明贴或减压贴保护局部皮肤。

*Ⅱ期压疮：保护创面，预防感染。小水疱可自行吸收，大水疱在无菌操作下抽出疱液，表面涂以消毒液，再用无菌敷料包扎。

*Ⅲ、Ⅳ期压疮：清洁创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长。根据创面情况选择合适的敷料（如湿性愈合敷料），遵医嘱给予抗感染治疗、物理治疗（如红外线照射）等。

*营养支持：