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中医完整病历书写范文

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体岁数]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

籍贯：[详细籍贯]

现住址：[具体地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[对应节气]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等]

二、主诉

反复胃脘部疼痛5年，加重1周。

三、现病史

患者于5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈间歇性隐痛，疼痛程度较轻，不影响日常生活，偶伴有嗳气、反酸，未予重视及系统治疗。此后病情时轻时重，每因饮食不节、情志不畅或劳累后发作或加重，曾多次自行服用“胃药”（具体药物不详），症状可暂时缓解。

近1周来，因工作劳累，且饮食不规律，胃脘部疼痛明显加重，呈持续性胀痛，疼痛程度较前加剧，痛处固定，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，纳差，进食量明显减少，睡眠欠佳，大便溏薄，每日23次，小便正常。为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

本次发病以来，患者精神欠佳，体力下降，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史随社会进行。

五、个人史

出生并长期居住于本地，生活规律，无不良嗜好，不吸烟，偶尔少量饮酒。饮食偏嗜辛辣、油腻食物，工作压力较大，情绪易波动。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

（二）整体状况

神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

皮肤色泽正常，弹性可，无皮疹、出血点，无蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头面五官

头颅无畸形，头发润泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，鼻窦无压痛。口唇色淡，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，苔白腻，舌下脉络无迂曲。咽部无充血，扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（七）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约45次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及其他检查

（一）血常规

白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数180×10?/L。

（二）生化检查

肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

（三）胃镜检查

胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。

（四）幽门螺杆菌检测

阳性。

十、中医辨病辨证依据

（一）辨病依据

患者以胃脘部疼痛为主症，故辨病为“胃脘痛”。

（二）辨证依据

患者长期饮食不节，嗜食辛辣、油腻食物，损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常，湿浊内生，阻滞中焦气机，气血运行不畅，不通则痛，故见胃脘部疼痛；脾胃虚弱，运化无力，水谷不化，故见纳差、大便溏薄；湿浊内阻，中焦气机升降失常，故见恶心、呕吐；舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为脾胃湿浊内阻之象。综观舌、脉、症，本病当属胃脘痛之脾胃湿浊内阻证，病位在胃，与脾关系密切，以本虚标实为主。

十一、西医诊断依据

（一）症状

反复胃脘部疼痛5年，加重1周，伴有恶心、呕吐、纳差等症状。

（二）体征

胃脘部压痛明显。

（三）辅助检查

胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶；幽门螺杆菌检测阳性。

十二、诊断

（一）中医诊断

病名：胃脘痛

证型：脾胃湿浊内阻证

（二）西医诊断

慢性糜烂性胃炎

幽门螺杆菌感染

十三、鉴别诊断

（一）中医鉴别

1.真心痛：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸、气短、汗出等症，病情危急。而胃脘痛以胃脘部疼痛为主，