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2025年医保知识考试题库及答案：医保信息化平台操作实务试题型（初级+中级）+答案解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填在括号内）

1.根据我国现行政策，基本医疗保险通常不包括以下哪项保障内容？

A.患病住院期间的床位费和药品费

B.门诊发生的普通诊疗费用

C.符合规定的住院期间营养餐费用

D.未经医保部门批准的进口药品费用

2.医保信息化平台中，“参保登记”模块的主要功能不包括：

A.新增参保人员的个人信息录入

B.参保状态变更（如转外就医）的处理

C.定点医药机构的准入信息管理

D.对参保人员历史就诊记录的查询

3.当定点医药机构提交的报销单据存在费用超标准的情况时，医保信息化平台审核流程通常要求：

A.系统自动直接拒绝报销

B.系统自动按比例折算后报销

C.引入人工审核环节进行确认

D.由提交机构自行联系患者解决

4.医保个人账户资金的主要来源是：

A.个人缴纳的医疗保险费

B.政府补贴资金

C.定点医药机构为患者减免的费用

D.个人缴纳的基本医疗保险费的一部分

5.在医保信息化平台操作中，为参保人员办理“暂停参保”业务，通常需要：

A.由参保人员本人提出申请并现场确认

B.经参保人员所在单位或社区提出，系统自动处理

C.由医保经办机构工作人员在系统中执行操作

D.仅需要线上提交申请，无需任何线下确认

6.以下哪项操作通常不属于医保信息化平台的日常维护范畴？

A.定期备份数据库

B.根据政策更新药品目录数据

C.为新入职员工开通系统访问权限

D.处理系统用户密码重置请求

7.医保异地就医结算中，“就医地直接结算”模式的主要优势在于：

A.患者无需在就医地办理任何手续

B.患者只需支付本地同等级医院的自付比例

C.医保信息系统全国联网，实时结算

D.患者可以任意选择全国任何一家医院就医

8.医保信息化平台生成的“定点医药机构费用明细查询”报表，主要用于：

A.对参保人员个人账户消费情况进行统计

B.监控定点医药机构的医疗服务行为

C.分析区域医疗费用支出趋势

D.为参保人员办理报销提供费用依据

9.对于医保信息化平台操作人员而言，处理“系统权限申请”时，以下做法最符合规定？

A.根据个人判断随意设置用户权限

B.严格按照岗位说明书和审批流程执行

C.仅设置最低必要的操作权限

D.将自己负责模块的权限下放给下属操作员

10.医保政策规定，参保人员在定点零售药店购买药品时，个人账户支付范围通常限于：

A.所有非处方药和部分保健品

B.仅符合医保目录内的药品费用

C.仅属于乙类药品的费用

D.仅属于甲类药品的费用

二、判断题（请判断下列说法的正误，正确的填“√”，错误的填“×”）

1.医保信息化平台中，所有操作日志都需要实时永久保存，以便追溯审计。（）

2.参保人员发生住院费用后，必须先到医保经办机构办理报销手续，再到医院结算。（）

3.门诊特殊病患者的就医费用，在符合政策规定的前提下，通常可以按住院待遇比例报销。（）

4.医保信息化平台支持通过移动端APP进行部分参保信息的查询和办理。（）

5.当系统出现死锁或严重故障时，操作人员应立即尝试自行重启服务器解决。（）

6.定点医药机构若要调整其经营地址，只需在系统中更新信息即可，无需额外审批。（）

7.医保个人账户资金可以用于支付本人及其家庭成员在定点医疗机构发生的所有医疗费用。（）

8.医保信息化平台的操作通常需要多级用户权限控制和审批流程。（）

9.对于系统产生的异常报销数据，操作人员可以直接忽略，无需进行特殊处理。（）

10.医保目录内的诊疗项目是指所有用于治疗疾病的医疗操作和检查项目。（）

三、简答题

1.简述在医保信息化平台操作中，处理一张普通门诊报销单据的基本流程。

2.请列举至少三种医保信息化平台操作中常见的系统异常提示，并说明可能的原因。

3.解释什么是“异地就医直接结算”，并简述其对于参保人员和管理部门的主要便利之处。

四、案例分析题

某参保人员张三，因急性阑尾炎在本地一家二级定点医院住院治疗，花费总金额5000元。其中，药品费用1500元（甲类1000元，乙类500元）