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XX医院妇产科2025年不良事件总结及整改措施

2025年，我院妇产科在保障母婴安全、提供优质医疗服务方面做出了诸多努力，但也不可避免地发生了一些不良事件。这些事件不仅给患者带来了痛苦和损失，也对科室的声誉和医疗质量产生了负面影响。为了总结经验教训，提高医疗服务质量，保障患者安全，现对2025年妇产科不良事件进行全面总结，并提出相应的整改措施。

一、不良事件分类统计与分析

（一）医疗差错类

1.用药错误

全年共发生用药错误事件[X]起。其中，主要表现为药物剂量错误[X]起，占比约[X]%；用药途径错误[X]起，占比约[X]%；药物配伍禁忌[X]起，占比约[X]%。例如，有1例患者医嘱为静脉滴注某抗生素2g，护士误将剂量执行成4g，好在及时发现并采取了相应的处理措施，未对患者造成严重后果。分析原因，主要是护士在执行医嘱时未严格执行“三查七对”制度，工作时注意力不集中，同时药品摆放混乱，相似药品未分开存放，增加了用药错误的风险。

2.手术失误

发生手术失误事件[X]起。包括手术部位错误[X]起，手术器械遗留[X]起，手术操作不当导致周围组织损伤[X]起。如1例剖宫产手术中，因手术医生术前定位不准确，误将手术切口选择在偏离正确位置，增加了手术难度和患者的创伤。这主要是由于手术医生术前准备不充分，未仔细核对手术部位和相关检查结果，同时缺乏有效的手术部位标识制度。

3.输血错误

全年出现输血错误事件[X]起。均为血型不匹配输血，好在发现及时，立即停止输血并采取了积极的治疗措施，未造成严重的溶血反应等不良后果。原因在于输血前护士未严格执行双人核对制度，对血型鉴定和交叉配血结果审核不仔细，同时血库工作人员在发血时也存在一定的疏忽。

（二）医院感染类

1.产妇术后感染

共发生产妇术后感染事件[X]例。其中，剖宫产术后切口感染[X]例，占比约[X]%；产后生殖道感染[X]例，占比约[X]%。分析发现，手术室空气消毒不彻底、手术器械灭菌不达标、术后护理不到位等是导致感染的主要原因。例如，某例剖宫产术后切口感染患者，经调查发现手术室在该手术前一天的空气细菌培养结果显示超标，同时手术器械的清洗和灭菌环节存在漏洞。

2.新生儿感染

出现新生儿感染事件[X]例。以新生儿肺炎和脐部感染为主，分别为[X]例和[X]例。新生儿病房环境清洁不到位、医护人员手卫生执行不严格、探视制度执行不规范等因素增加了新生儿感染的风险。如在某例新生儿肺炎感染事件中，发现病房内的空气净化设备故障未及时维修，同时医护人员在接触新生儿前后未严格按照七步洗手法洗手。

（三）护理意外类

1.跌倒坠床

全年发生产妇及新生儿跌倒坠床事件[X]起。其中，产妇跌倒[X]起，多发生在产后身体虚弱、起床活动时未有人搀扶的情况下；新生儿坠床[X]起，主要是由于家属在照顾新生儿时疏忽大意，未将婴儿床的防护栏拉起。这反映出护理人员对患者及家属的安全教育不到位，病房内缺乏必要的防护设施和警示标识。

2.烫伤

出现烫伤事件[X]起。均为新生儿热水袋使用不当导致的烫伤。主要原因是护士在给新生儿使用热水袋时未严格控制水温，同时未向家属详细告知热水袋的正确使用方法和注意事项。

（四）医患沟通类

1.沟通不畅导致的纠纷

全年因医患沟通不畅引发的纠纷事件[X]起。表现为医护人员对病情解释不清晰、告知不充分，患者及家属对治疗方案和预后情况不理解，从而产生不满情绪。例如，在1例产妇剖宫产术后出现并发症的案例中，医生在术前未充分向患者及家属说明手术可能存在的风险和并发症，导致术后患者及家属对治疗结果难以接受，引发了纠纷。

2.服务态度问题

收到患者及家属关于医护人员服务态度的投诉[X]起。主要反映医护人员在工作中缺乏耐心和热情，对患者的询问和需求回应不及时，甚至存在言语不当的情况。这严重影响了患者的就医体验和医患关系。

二、不良事件产生的根本原因剖析

（一）人员因素

1.专业知识和技能不足

部分医护人员尤其是年轻医护人员，专业知识储备不够扎实，临床经验不足，对一些复杂病情的判断和处理能力有限。例如，在面对产后大出血等危急情况时，个别医生不能迅速准确地采取有效的止血措施，延误了治疗时机。同时，随着医学技术的不断发展，一些新的诊疗技术和方法不断涌现，但部分医护人员未能及时学习和掌握，导致在实际工作中无法运用先进的技术为患者提供更好的服务。

2.责任心不强

一些医护人员工作态度不认真，缺乏责任心，在执行医疗护理操作时不严格遵守规章制度和操作规程。如护士在执行医嘱时不仔细核对，医生在手术前不认真准备等，这些都是责任心不强的表现。此外，部分医护人员对患者的关心不够，缺乏人文关怀，只注重疾病的治疗，而忽视了患者的心理需求和感受。

3.团队协作能力差

妇产科的工作需要医生、护士、