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院感科工作质量评价标准(试行)

考评日期：考评组织：得分：

内容及质量

分值

检查评比方法

扣分方法

得分

一、质量管理组织与质量控制

30

1有院感质量管理组织和质量控制组织，人员组成及分工合理，职责明确，工作人员熟悉并履行职责。

2有院感管理质量标准及质量考核奖惩办法。标准全面包括普通病房、普通门诊、急诊科、发热及肠道门诊、产房及母婴同室病房、重症监护室(ICU)、五官科、口腔科、手术室、消毒供应中心、内镜室、血液透析室、输血科(血库)、检验科及临床实验室、营养室

(食堂)、洗衣房、医疗废物管理等各部门和环节。

3有质量持续改进方案，按月有院感质控检查、质量分析通报、信息反馈和持续改进。4有年度工作计划及总结

6建立与医务、护理、药剂、后勤等多部门协调机制，及时完成相关事务

3

查看资料，询问工作人员

一项做不到扣1分

12

查看资料

缺标准扣2分/项，

无考核奖惩办法扣5分

2

23

10

查看资料

查看资料

查看资料

无改进方案扣5分，缺质控检查资料扣2分/次/项

缺扣1分/项

未完成或参与多部门解决事务扣2分/次

二、基础质量

15

1健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家新发布法规进行更新

4

查文字材料(规章制度13-15个)

无相应规章制度不得分，无院感职责扣2分

2根据医院感染管理规章制度，定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作现场

3

查看资料

无相关记录不得分

检查和督导工作，并记录。

3对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见

6

2

查看资料

查看相关记录资料。

未进行审查提出意见扣2分/次

未培训不得分，未考

4进行传染病知识、法律法规培训，全院职工培训率100%,考核合格率90%以上

抽考各级各类人员相关知识。

核或不达标扣1分

三、环节质量和终末质量

55

(一)监测与反馈

24

1、开展医院感染监测(病例监测)

(1)开展目标性监测和前瞻性监测(2)按规定开展院感现患率调查

(3)感染病例发病率达标(≤10%)

8

查监测资料

查I类手术切口感染

未开展扣2分，不全酌情扣分

未开展扣1分

(4)有院感漏报率调查统计，调查样本≥20%,漏报率≤10%

(5)开展病原体耐药性监测，每3个月发布一次监测信息。

2、开展消毒灭菌效果监测

(1)消毒、灭菌效果合格率必须达到100%。

消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测，血液净化系统每月检测。

(2)消毒、灭菌方法的监测

使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：生物监测：消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二醛每周检测至少一次。

压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测：其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。

3.开展环境卫生学监测

(1)应每月对手术室、ICU、产房、母婴室、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测

(2)应每季度对手术室、产房、ICU、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。

(3)当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

对层流手术室，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作

4、定期进行监测资料的总结、分析和反馈。针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；向医院感染管理委员会或院长报告

4

6

6

率

查调查统计资料

查看监测记录

查看监测记录

查看监测记录资料，了解监测方法。

查看医院感染暴发监测资料。

查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。

不达标扣2分

无调查统计资料扣2分

未开展扣1分

项目每少一项扣2分监测频率少一次扣1分

监测方法错误者扣1分

未监测不得分，少一项扣3分，少一次或方法不正确扣2分。

未监测扣2分/次

无反馈或无持续改进措施扣5分，未按规定报告者扣5分。

(二)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无

菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导，并进行常规督查。

4

查看相关制度、操作规范和记录。

无制度、操作规范不得分，无指导记录扣2分

(三)对传染病的医院感染控制工作提供指导，负责传染病监测上报(漏报率为0);完成防保、疾控(如死亡病例网上直报等)相关工作。

5

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无传染病院感控制措施或方案不得分，传染病监测报告率不达标不得分；防保、疾控相关工作缺陷扣2分

(四)对医院感染暴发事件进行报告和调查