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XX县中医医院临床输血检查表
一般项目
科室：床号：病案号：经管医生：
检查时间：检查者：
诊断：手术：1、无□2、有□手术名称：
临床输血
检查项目
检查结果
备注
1、是否符合输血指征
1、符合口2、不符合口
2、输血前应征得患者或家属同意，并在《输血治疗同意书》上签字
1、有□2、无□
3、申请输血应由经治医师填写《临床输血申请单》
1、有□2、无□
4、输血治疗同意书填写是否规范
1、规范口2、不规范□
5、输血申请单填写是否规范
1、规范□!2、不规范□
6、血型填写是否相符
1、符合□2、不符合□
7、输血品种：1、红细胞2、血小板
3、血浆4、全血5、其他
1□、2□、3□、
4□、5□
8、是否对患者进行血型、交叉合血检查。
1、有□2、无口
9、是否对患者进行输血前九项(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、ALT、Hb等项目)检查。
1、有□2、无□
10、输血医嘱是否规范
1、规范□2、不规范□
11、是否有输血记录
1、有□2、无口
12、输血记录是否规范
1、规范□2、不规范口
13、对有输血反应的应填写输血反应回报单，并返还输血科保存。
1、有□2、无口
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