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质控办工作质量评价标准

考评时间：考评人：主管院长_得分：

内容及标准

分值

评价方法

扣分标准

得分

一、基础质量

20

1建立质量监控组织体系：督促成立各质量管理委员会，明确工作职责和流程。督请院长(业务院长)参与质量专题会议、临床检

查等

4

查看文件资料

缺管理委员会扣0.5分/

个，院长未参与质量会议或督查扣2分。

2制定全面质量控制方案，适时修改方案，质控方案全面、合理，有可操作性

5

查看资料

无质控方案不得分，方案缺陷扣2分，应修改而未改扣1分

3有质控办工作职责、人员组成及分工合理，职责明确，工作人员熟悉职责并落实

3

查看文件资料，抽问工作人员

一项做不到扣1分

4有质控信息采集方法流程，且合理、易操作

4

查看资料

无方法流程不得分，采集不准确扣2分

5各项质控资料有序、完整，装订规范

4

查看资料

一项不合格扣1分，缺资料扣1分/项

二、环节质量

30

1每月跟踪考核科室和部门自查质量情况，搜集质控监测指标信息。

6

查看相关资料

缺1月扣2分

2每月组织一次职能部门质量通报会。

3

查看会议记录

缺1次扣1分

3、每月汇总质量检查考核信息，形成质量报告，上报院长。

3

询问院长，查资料

缺1次扣1分

4、定期或不定期召开质量管理委员会会议，研究质量管理相关情况，形成决策，提出措施，实施改进

2

查看质量管理委员会会议记录

无记录扣1分/次

5、每季度组织一次多部门联合质量检查

2

查看检查通知

未组织不得分

6每季度对各部门进行质量考评，兑现奖惩，并召开全院质量通报分析会。

8

查看资料

未考评不得分，未落实奖惩扣3分，资料不全扣2

分

7组织全员医疗质量与安全培训每年至少1次，人数参与60%以上

2

查看培训记录

年底考核，未培训不得分

8协调各职能部门交叉质量管理，完成指令性质量控制

4

查看工作记录

未完成扣2分/次

三、终末质量控制

20

1、每月进行归档病历质量控制：死亡病历、输血病历、危重病历全部检查，单病种、手术病历抽查20%,其余病历抽查5%,及时分

析对比，提出质控改进措施

10

查病历质控资料，查分析记录

未落实扣2分/次/项，无分析扣2分

2、重要质控监测指标按月分析，兑现奖惩

5

查奖惩通知

未落实奖惩扣1分/次

3、年终全面汇总质量信息，认真分析查找问题，提出改进措施，向院长提交质量报告

5

询问院长

次年1月考核，未完成不得分，报告缺陷扣2分