胃癌诊疗指南.docxVIP

胃癌诊疗指南

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，其诊疗需遵循规范化流程，结合多学科协作（MDT）制定个体化方案。以下从诊断、分期、治疗及随访管理等核心环节展开详述。

一、诊断流程与评估

胃癌的早期诊断依赖症状识别与精准检查。多数早期胃癌（EGC）无特异性症状，部分患者表现为上腹胀满、隐痛、食欲减退等非典型消化道症状；进展期胃癌可出现规律性上腹痛（餐后加重）、体重下降（3个月内体重减轻＞5%）、呕血/黑便、贫血（血红蛋白＜110g/L）及腹部包块等。对年龄＞40岁、有胃癌家族史、幽门螺杆菌（Hp）感染史、长期高盐饮食或胃息肉/萎缩性胃炎病史的高危人群，应纳入筛查范围。

关键检查方法：

1.胃镜检查：为胃癌诊断的“金标准”。需行白光内镜联合染色内镜（如靛胭脂染色）或电子染色（NBI）观察黏膜形态，重点关注溃疡边缘不规则、黏膜隆起/凹陷伴表面糜烂、皱襞中断等特征。对可疑病灶应取5-6块活检（避开坏死组织，深度达黏膜肌层），标本需标注部位并及时固定。

2.超声内镜（EUS）：用于评估肿瘤浸润深度（T分期）及胃周淋巴结转移。EUS下，正常胃壁呈5层结构（高-低-高-低-高回声），肿瘤浸润表现为层次破坏、低回声团块，可准确判断T1（黏膜层/黏膜下层）、T2（固有肌层）、T3（浆膜下层）、T4（浆膜外或邻近器官侵犯）。

3.影像学评估：

-增强CT（三期扫描）：用于判断肿瘤侵犯范围、淋巴结转移（短径＞8mm）及远处转移（肝、腹膜、卵巢等），推荐作为术前分期的常规检查。

-MRI：对肝转移灶（尤其＜1cm）及腹膜转移的敏感度高于CT，适用于CT显示不清时。

-PET-CT：用于评估全身转移（如淋巴结、骨、肺），但对胃原发灶的T分期价值有限，推荐用于疑似转移或疗效评估。

4.病理学与分子检测：

-组织学类型以腺癌为主（占90%以上），包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等。印戒细胞癌因侵袭性强、预后差，需特别标注。

-分子检测：所有进展期胃癌需检测HER2（免疫组化2+时行FISH确认）、MSI/MMR（PCR或免疫组化）、PD-L1（CPS评分）及EB病毒（EBER检测）。HER2阳性（IHC3+或FISH+）占15-30%，MSI-H/dMMR约占5-10%，PD-L1CPS≥10者约占20-30%，这些指标直接影响靶向及免疫治疗选择。

二、分期标准

采用AJCC第9版（2023年）TNM分期系统：

-T分期：T1（黏膜层/黏膜下层）、T2（固有肌层）、T3（穿透浆膜下层但未侵犯邻近结构）、T4a（侵犯浆膜）、T4b（侵犯邻近器官）。

-N分期：N0（无淋巴结转移）、N1（1-2枚）、N2（3-6枚）、N3a（7-15枚）、N3b（≥16枚）。

-M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移，包括腹膜、肝、肺等）。

临床分期（cTNM）基于术前检查，病理分期（pTNM）需结合手术标本及淋巴结清扫结果（至少检出15枚淋巴结）。对cT4b或cM1患者，建议行腹腔镜探查以明确腹膜转移（Lapa分期）。

三、治疗策略

（一）早期胃癌（EGC，T1N0M0）

EGC的5年生存率＞90%，治疗以根治性切除为目标，优先选择保留功能的微创方案。

1.内镜治疗：适用于无淋巴结转移风险的病变，需满足：分化型腺癌（管状/乳头状）、直径≤2cm（未合并溃疡）或≤1cm（合并溃疡）、浸润深度≤黏膜下层浅层（SM1，侵犯黏膜下层＜500μm）。禁忌证包括：未分化型（印戒细胞癌、低分化腺癌）、直径＞2cm（合并溃疡）、浸润深度≥黏膜下层深层（SM2）。

-内镜黏膜切除术（EMR）：适用于直径≤2cm的平坦型病变，通过注射抬举后切除。

-内镜黏膜下剥离术（ESD）：可完整切除直径＞2cm或形态复杂的病变，切缘阳性率＜5%，局部复发率＜1%。术后需对标本行垂直/水平切缘检测，若切缘阳性或存在SM2浸润，需追加外科手术。

2.外科手术：内镜治疗禁忌或术后切缘阳性者，行根治性手术。术式包括：

-胃部分切除术（胃楔形切除或近端/远端胃切除）联合D1淋巴结清扫（清扫第1站淋巴结，包括贲门右、胃大弯、胃小弯等）。

-全胃切除术：仅适用于多灶性EGC或病变累及胃体广泛区域。

（二）局部进展期胃癌（LAGC，T2-4aN+M0）

LAGC需采用多学科综合治疗，新辅助治疗联合根治性手术为核心策略。

1.新辅助治疗：目标为降期、提高R0切除率（切缘阴性）。适应症：cT3-4a或cN+（无论T分期）。

-化疗方案：首选FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+亚