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医院感染管理核心制度及执行手册

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医院整体管理水平的重要标志。本手册旨在系统梳理医院感染管理的核心制度，明确各级各类人员职责，规范操作流程，以期为临床实践提供清晰、可操作的指引，从而最大限度降低医院感染风险，保障医患双方安全。本手册的制定与执行，依赖于全体医务人员的共同参与和不懈努力，是一项需要常抓不懈的系统工程。

第一章总则

一、目的与依据

为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，保护医务人员及患者的身体健康和生命安全，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际，制定本手册。

二、适用范围

本手册适用于本院所有科室、部门以及在本院从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等各项工作的人员，同时也适用于在本院活动的患者、陪护人员及其他相关人员。

三、基本原则

1.预防为主，防治结合：将医院感染预防置于首位，采取综合性防控措施。

2.全员参与，分级负责：建立健全医院感染管理组织体系，明确各级各类人员职责。

3.标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。

4.突出重点，强化落实：针对高风险部门、高风险环节和高风险人群，制定并落实更严格的防控措施。

5.科学管理，持续改进：依据医院感染监测数据，运用循证医学方法，不断优化防控策略，提升管理水平。

第二章核心制度

一、手卫生管理制度

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。全体医务人员必须严格执行手卫生规范，掌握正确的手卫生方法和时机。

*手卫生指征：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后。

*手卫生方法：根据不同情况选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握六步洗手法的正确流程。

*设施配备：各诊疗区域应配备合格的洗手设施、洗手液、干手用品及速干手消毒剂，并确保其便捷可得。

*监督与促进：定期开展手卫生依从性监测与反馈，加强培训与宣传，营造手卫生文化氛围。

二、清洁消毒与灭菌管理制度

确保诊疗环境、医疗器械、物品的清洁、消毒与灭菌效果，是阻断感染传播的关键环节。

*清洁与消毒：根据环境表面和物品的污染程度及风险等级，选择适宜的清洁与消毒方法。遵循先清洁后消毒的原则，规范使用消毒产品。

*灭菌管理：凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。严格执行灭菌操作规程，加强灭菌效果监测。

*一次性使用医疗用品管理：严禁重复使用一次性使用医疗用品，规范其采购、验收、储存、使用及用后处理流程。

*环境清洁：制定并落实各区域的清洁消毒频次和标准操作流程，重点关注高频接触表面的清洁与消毒。

三、医疗废物管理制度

医疗废物的规范管理，直接关系到医务人员、患者及公众的健康安全和生态环境。

*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。

*规范处置：医疗废物应置于指定地点，专人管理，及时转运。转运过程中防止泄漏、流失、渗漏。

*登记与追溯：建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的种类、数量、去向等信息，确保可追溯。

*人员防护：从事医疗废物收集、转运、处理的人员必须做好个人防护。

四、抗菌药物临床合理应用管理制度

合理应用抗菌药物是预防和控制细菌耐药性发生、降低医院感染发生率的重要手段。

*分级管理：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，实行分级管理（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级）。

*处方权限：严格执行抗菌药物处方权限管理规定，医师应根据患者病情和细菌培养及药敏试验结果合理选用抗菌药物。

*用药指征：严格掌握抗菌药物的使用指征，避免无指征的预防用药和治疗用药。

*监测与干预：加强抗菌药物临床应用监测，对不合理用药情况及时进行干预和反馈。

五、医院感染监测与报告制度

医院感染监测是发现感染隐患、评价防控措施效果、实施科学管理的基础。

*监测内容：包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等）、暴发流行监测等。

*报告要求：医务人员发现医院感染病例、疑似病例以及暴发流行趋势时，应按照规定时限和程序及时上报医院感染管理部门。

*数据利用：对监测数据进行定期分析、总结与反馈，为医院感染管理决策提供依据，并指导临床改进工作。

*暴发处置：发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即启动应急预案，采取有效控制措施。

六、多重耐药菌感染预防与控制制度

多重耐药菌感染已成为医院感染管理的重点和难点，需采取综合措施加以防控