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2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理政策法规与操作实务试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在括号内）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构及其工作人员通过伪造医疗文书、票据等手段骗取医疗保障基金，情节严重的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可能面临（）。

A.五年以内有期徒刑或者拘役，并处骗取金额一倍以上五倍以下的罚金

B.三年以下有期徒刑或者拘役，并处骗取金额百分之五十以上二倍以下的罚金

C.处五万元以上十万元以下的罚款，并由卫生健康主管部门责令其暂停相关业务

D.三年以下行政拘留

2.定点医疗机构与医疗保障经办机构签订的服务协议有效期通常为（）。

A.一年

B.两年

C.三年

D.五年

3.以下关于定点医疗机构医保结算费用的表述，正确的是（）。

A.所有符合规定的诊疗费用都必须纳入医保支付范围

B.医保支付标准是固定的，不能有浮动

C.定点医疗机构可以根据自身情况自主制定药品和耗材的医保结算价格

D.超出医保目录的药品和诊疗项目，在获得患者同意后可以按医保标准结算

4.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当配合医疗保障行政部门进行监督检查，如实提供（）等信息资料。

A.财务会计报告、诊疗记录、费用清单

B.医保结算数据、人员信息、设备清单

C.医疗广告、患者隐私、内部规章制度

D.运营成本、市场分析、竞争对手信息

5.对于需要转诊的患者，定点医疗机构应当遵循（）原则，并按照规定办理转诊手续。

A.就近就医

B.自愿选择

C.逐级向上

D.转诊指征

6.定点医疗机构应当建立健全医保费用审核制度，对（）等环节进行审核，防范不合理费用发生。

A.医疗服务项目、药品和耗材使用、费用结算

B.患者身份核验、诊疗计划制定、病案管理

C.医护人员资质、设备配置使用、信息系统维护

D.医保政策宣传、患者关系维护、投诉处理

7.以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？（）

A.将本人医疗保障凭证交由他人使用，或者使用他人医疗保障凭证

B.定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据

C.定点零售药店销售假冒伪劣药品，并骗取医疗保障基金支付

D.患者因病情需要，在定点医疗机构内使用医保目录外的诊疗项目

8.定点医疗机构应当确保其信息系统符合医疗保障经办机构的要求，能够支持（）等功能的实现。

A.患者身份识别、医保政策查询、费用实时结算

B.医疗广告发布、健康信息管理、科研数据分析

C.内部人员管理、财务管理、人力资源管理

D.设备采购管理、药品库存管理、医疗质量管理

9.医保部门对定点医疗机构进行年度考核时，通常会考虑的因素不包括（）。

A.医保政策执行情况、服务质量、费用控制

B.医护人员数量、设备先进程度、科研能力

C.合同履行情况、协议续签结果、患者满意度

D.医疗纠纷发生率、不良事件报告数量、医保基金使用效率

10.以下关于门诊统筹的表述，错误的是（）。

A.门诊统筹旨在减轻参保居民普通门诊医疗费用负担

B.门诊统筹资金通常由个人和政府共同筹资

C.门诊统筹可以覆盖所有门诊诊疗费用，无需设置起付线和封顶线

D.门诊统筹的报销比例和额度可能因地区、医院级别、病种等因素而有所不同

二、判断题（请将“正确”或“错误”填写在括号内）

1.定点医疗机构有权自行决定医保药品的报销比例。（）

2.患者在定点医疗机构发生的所有费用，只要符合医保政策规定，都可以通过医保报销。（）

3.定点医疗机构应当建立健全内部控制制度，明确各部门、各岗位在医保管理中的职责。（）

4.医保部门有权对定点医疗机构的医疗行为、医保费用使用等情况进行监督检查。（）

5.定点医疗机构的工作人员应当接受医保政策法规和业务知识的培训，并定期考核。（）

6.患者转诊到外地定点医疗机构就医，无需办理任何手续，可以直接就医。（）

7.定点医疗机构应当妥善保管患者的医疗文书和费用结算单据，保存期限至少为五年。（）

8.任何单位和个人都可以伪造、变造医疗保障凭证骗取医疗保障基金支付。（）

9.定点医疗机构可以通过分解住院、虚假诊疗等方式，套取医