中医四诊门诊病历书写模板范文.docxVIP

中医四诊门诊病历书写模板范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育情况]

就诊日期：[具体年月日]

初诊/复诊：初诊

一、主诉

患者自述[主要痛苦症状及持续时间]，如“反复胃脘部疼痛3年，加重1周”。此为患者本次就诊最主要的原因和迫切需要解决的问题，简洁概括了疾病的核心表现与时间跨度，是后续诊断和治疗的重要线索。

二、现病史

详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展、变化及诊疗经过。该患者于[具体时间]无明显诱因或在[明确诱因，如饮食不节、情志刺激等]情况下出现[初始症状]，如“于3年前因一次大量饮酒后出现胃脘部隐痛”，疼痛性质为[具体性质，如胀痛、刺痛、隐痛等]，程度[轻、中、重]，部位在[详细部位，如胃脘正中、偏左、偏右等]，伴有[伴随症状，如恶心、呕吐、反酸、嗳气等]。

起病后曾在[就诊医院]就诊，行[检查项目]检查，结果为[检查结果]，如“曾在当地医院就诊，行胃镜检查提示慢性浅表性胃炎”，诊断为[既往诊断]，给予[治疗措施，包括药物名称、剂量、用法及其他治疗方法]治疗，如“给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日1次，症状有所缓解”。但病情时有反复，近1周因[诱发因素]致病情加重，现症见：[目前主要症状及特点]，如“近1周因工作劳累，胃脘部疼痛加重，呈刺痛，痛有定处，伴腹胀、纳差，大便溏薄，每日2-3次”。饮食[食欲情况，如食欲减退、正常、亢进等]，睡眠[睡眠质量，如入睡困难、多梦、易醒等]，二便[大小便情况，包括颜色、量、次数、性状等]。

三、既往史

患者既往身体健康状况[良好、一般、较差等]，曾患[其他疾病名称及患病时间]，如“曾于5年前患急性阑尾炎，行手术治疗”，否认[重要疾病史，如传染病史、心脏病史、糖尿病史等]。预防接种史按计划进行，无药物及食物过敏史，无输血史。

四、个人史

生活起居方面，患者生活规律[规律、不规律]，饮食偏[喜好的口味，如辛辣、油腻、甜食等]，如“饮食偏嗜辛辣食物”，吸烟[有、无]，吸烟史[具体年限及每日吸烟量]，如“吸烟20年，每日10-15支”，饮酒[有、无]，饮酒史[具体年限及饮酒量]，如“饮酒15年，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100ml”。工作环境[良好、一般、恶劣等]，精神状态[乐观、焦虑、抑郁等]，性格[开朗、内向等]。

五、家族史

家族中无遗传性疾病史，无类似疾病发作史。父母、兄弟姐妹身体健康状况良好。

六、中医四诊检查

（一）望诊

1.整体望诊

-神色形态：患者神志清楚，精神[萎靡、尚可、亢奋等]，面色[色泽情况，如面色红润、苍白、萎黄等]，如“面色萎黄”，形体[肥胖、消瘦、适中]，如“形体适中”，姿态[正常、异常姿势等]，如“弯腰捧腹，表情痛苦”。

2.局部望诊

-望头面：头发[色泽、疏密、润燥等]，如“头发稀疏，色泽枯黄”，头颅大小形态正常，目窠[有无浮肿等情况]，如“目窠无浮肿”，白睛[颜色，有无红赤、黄染等]，如“白睛微赤”，黑睛[正常、异常情况]，如“黑睛明亮”，口唇[颜色、润燥、有无溃疡等]，如“口唇淡白，干燥起皮”，齿龈[色泽、有无肿胀、出血等]，如“齿龈淡红，无肿胀出血”。

-望咽喉：咽喉[色泽、有无红肿、溃疡、分泌物等]，如“咽喉微红，无明显红肿及分泌物”。

-望颈项：颈项[有无强直、肿块等]，如“颈项柔软，无强直及肿块”。

-望胸腹：胸廓[对称情况、有无畸形等]，如“胸廓对称，无畸形”，腹部[膨隆、凹陷、有无压痛等]，如“腹部平坦，胃脘部有压痛”。

-望腰背四肢：脊柱[有无侧弯、畸形等]，如“脊柱无侧弯及畸形”，四肢关节[有无肿胀、疼痛、畸形等]，如“四肢关节无肿胀疼痛，活动自如”。

-望二阴：未查（必要时可详细记录有无异常）。

3.望舌

-舌神：[荣润、枯晦等]，如“舌神荣润”。

-舌色：[淡红、淡白、红、绛、紫等]，如“舌色淡红”。

-舌形：[胖瘦、老嫩、齿痕、裂纹等]，如“舌体胖大，边有齿痕”。

-舌态：[强硬、痿软、颤动、歪斜等]，如“舌态正常”。

-苔质：[厚薄、润燥、腐腻、剥落等]，如“苔质厚腻，湿润”。

-苔色：[白、黄、灰、黑等]，如“苔色白”。

（二）闻诊

1.听声音

-语音：声音[高亢、低微、嘶哑等]，如“语音低微”。

-呼吸：呼吸[平稳、急促、微弱等]，如“呼吸平稳”。

-咳嗽：[有无咳嗽及咳嗽的特点，如干咳、咳痰等]，如“偶有咳嗽，干咳无痰”。

2.嗅气味

-口气：[有无异常气味，如口臭等]，如“口气有轻微酸腐味”。