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创伤性肝破裂护理查房记录

患者信息：姓名：XXX，性别：男，年龄：35岁，入院时间：2021年9月15日，诊断：创伤性肝破裂。

查房时间：2021年9月16日

一、病情概述

患者因车祸致右上腹部闭合性损伤，伴疼痛、血压下降等症状，急诊CT检查提示肝破裂。患者入院后立即给予抗休克治疗，并行急诊手术探查，术中见肝右叶破裂，行肝破裂修补术。

二、护理评估

1.病情观察：患者神志清楚，表情痛苦，右上腹部疼痛明显，血压120/80mmHg，心率90次/分钟，呼吸20次/分钟。

2.伤口情况：肝破裂修补术后伤口敷料干燥，无渗血，伤口周围皮肤无红肿。

3.引流情况：术后放置引流管，引流液呈淡红色，量适中。

4.肠道功能：术后患者排气、排便正常。

5.药物治疗：术后给予抗生素预防感染，疼痛时给予止痛药物。

三、护理措施

1.病情监测：密切观察患者生命体征，每小时测量血压、心率、呼吸，如有异常及时报告医生。

2.伤口护理：保持伤口敷料干燥，每日更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。

3.引流管护理：保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。

4.饮食护理：术后禁食，待肛门排气后逐渐恢复饮食，以清淡、易消化为主。

5.疼痛护理：根据患者疼痛程度给予止痛药物，指导患者进行放松训练，以减轻疼痛。

6.基础护理：保持床铺清洁、舒适，定时翻身，预防压疮。

7.心理护理：关心、安慰患者，增强患者战胜疾病的信心。

四、护理效果

1.患者生命体征稳定，疼痛明显减轻。

2.伤口愈合良好，无感染征象。

3.引流管通畅，引流液逐渐减少。

4.患者饮食逐渐恢复正常，肠道功能恢复良好。

5.患者情绪稳定，对治疗及护理满意度高。

五、护理计划

1.继续密切观察病情，防止并发症的发生。

2.加强伤口护理，促进伤口愈合。

3.加强引流管护理，确保引流管通畅。

4.指导患者进行康复训练，提高生活质量。

5.做好患者心理护理，帮助患者树立信心，积极配合治疗。