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慢性神经性皮炎病历模板范文

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复颈部、肘部皮肤瘙痒伴苔藓样变[X]年，加重[X]周。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现颈部皮肤瘙痒，搔抓后皮肤逐渐增厚，呈苔藓样改变，当时未予重视，未进行系统诊治。此后症状时轻时重，病情反复，瘙痒症状在情绪紧张、焦虑及睡眠不佳时明显加重。

近[X]周以来，患者因工作压力增大，颈部瘙痒症状明显加剧，搔抓不能缓解，且双侧肘部皮肤也出现类似瘙痒及苔藓样改变。患者自行外用“皮炎平”等药物，症状未见明显改善。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性神经性皮炎”收入院。

患者自发病以来，精神状态较差，睡眠质量显著下降，常因瘙痒而难以入睡或夜间多次惊醒，饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。平时工作压力较大，生活作息不规律，常有熬夜情况。有吸烟史[X]年，平均[X]支/天；偶尔饮酒，量不多。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部

颈部活动自如，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。甲状腺无肿大。颈部皮肤可见大片苔藓样变，皮肤增厚，纹理加深，边界较清楚，有抓痕及血痂，以颈后部及两侧为著。

5.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如。双侧肘部皮肤可见与颈部类似的苔藓样变，皮肤粗糙，有少量鳞屑。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、专科检查

1.颈部皮肤：可见边界较清晰的苔藓样斑块，大小约10cm×8cm，皮肤增厚，皮嵴隆起，皮沟加深，呈多角形或菱形，表面干燥，有少量鳞屑，颜色略深于周围正常皮肤，有明显抓痕及血痂，部分区域皮肤破损，有少量渗液。

2.双侧肘部皮肤：双侧肘部伸侧可见散在分布的苔藓样斑片，直径约2-3cm，边界尚清，皮肤粗糙，有轻度苔藓样改变，伴有轻度瘙痒，搔抓后可见少量鳞屑脱落。

十、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等指标均正常。

-免疫球蛋白：IgE水平轻度升高，其余免疫球蛋白指标正常。

-过敏原检测：对尘螨、花粉等常见过敏原呈弱阳性反应。

2.皮肤组织病理检查

取颈部病变皮肤组织进行病理检查，结果显示表皮角化过度，棘层肥厚，表皮突延长，真皮浅层毛细血管扩张，血管周围有淋巴细胞浸润，符合慢性神经性皮炎的病理改变。

十一、初步诊断

慢性神经性皮炎

十二、诊断依据

1.患者有反复颈部、肘部皮肤瘙痒伴苔藓样变多年，且近期加重的病史。

2.体格检查及专科检查发现颈部及双侧肘部皮肤存在典型的苔藓样变，有抓痕及血痂等表现。

3.皮肤组织病理检查结果支持慢性神经性皮炎的诊断。

4.患者存在工作压力大、生活作息不规律等诱发因素，且过敏原检测提示对部分过敏原呈弱阳性反应，免疫球蛋白I