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眼耳鼻喉健康评估

眼耳鼻喉健康评估表

评估日期：___________

个人信息：

姓名：___________________

性别：___________________

年龄：___________________

联系方式：___________________

眼部评估：

1.是否存在近视、远视或散光？（是/否）：

2.近期是否出现眼部疼痛、干涩或疲劳症状？（是/否）：

3.是否曾接受过眼部手术？（是/否）：

4.近期是否经常使用电子设备，如手机、电脑等？（是/否）：

5.是否感到视力有变化或模糊不清？（是/否）：

耳部评估：

1.是否存在听力下降或耳鸣？（是/否）：

2.是否经常处在噪音环境下工作或生活？（是/否）：

3.是否有耳部感染史？（是/否）：

4.近期是否出现耳朵疼痛或分泌物？（是/否）：

5.是否经常清洁耳朵？（是/否）：

鼻部评估：

1.是否容易出现打喷嚏、流鼻涕或堵塞感？（是/否）：

2.是否曾经接触过有害气体或物质？（是/否）：

3.是否有鼻窦炎史或过敏性鼻炎？（是/否）：

4.近期是否出现鼻出血或异味感？（是/否）：

5.近期是否出现鼻部过敏反应？（是/否）：

喉部评估：

1.是否经常有喉咙疼痛或发炎症状？（是/否）：

2.是否感到喉咙干燥或有灼热感？（是/否）：

3.是否有声音嘶哑或哮鸣感？（是/否）：

4.近期是否出现吞咽困难或异物感？（是/否）：

5.是否经常大声喊叫或过度用力说话？（是/否）：

综合评估：

请回答以下问题，以便进行综合评估。

1.近期是否感到头晕或眩晕？（是/否）：

2.是否有呕吐或耳鸣伴随眩晕？（是/否）：

3.是否经常感到头痛？（是/否）：

4.近期是否感到身体不适或疲劳？（是/否）：

补充说明（可选）：

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注意事项：

1.本表格仅做健康评估使用，如需确诊或治疗，请咨询医生；

2.回答问题请提供准确信息，以便医生进行综合评估；

3.如有其他需要补充的信息，请在补充说明栏中注明。

感谢您填写眼耳鼻喉健康评估表，我们将为您提供专业的健康建议和指导。如有进一步问题，请随时与我们联系。