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牙周疾病评估

牙周疾病评估表

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

牙周疾病评估：

1.牙体状态：

-牙齿数量：

-牙列排列：

-牙齿缺失情况：

-牙齿矫正：

-牙齿修复情况：

2.牙周软组织状况：

-牙龈出血情况：

-牙龈色泽：

-牙龈形态：

-牙龈肿胀情况：

-牙龈退缩情况：

-牙龈下降情况：

3.牙周袋检查：

-牙周袋位置：

-牙周袋深度：

-牙周袋排液情况：

-牙周袋内病变情况：

4.牙周支持组织检查：

-牙龈牙槽骨粘附情况：

-牙龈牙槽骨吸附情况：

-牙齿松动情况：

-牙齿移位情况：

5.牙石、菌斑状况：

-牙石分布情况：

-牙石厚度：

-菌斑分布情况：

-菌斑厚度：

6.牙周病史：

-有无牙龈出血史：

-有无牙龈疼痛史：

-有无牙龈肿胀史：

-有无牙龈退缩史：

-有无牙缝异味史：

7.相关习惯：

-每日刷牙次数：

-是否使用牙线：

-是否进行漱口：

-是否定期接受口腔清洁：

8.体内因素：

-糖尿病：

-吸烟史：

-高血压：

-免疫系统疾病史：

-高血脂：

9.其他口腔问题：

-口臭情况：

-口腔异味：

-口腔溃疡：

-口腔出血：

-口干症状：

综合评估：

根据以上评估结果，综合判断患者牙周疾病的情况，并对治疗方案进行推荐和建议。

注意事项：

-请提供准确、完整的个人信息。

-回答问题时要尽可能详细，确保信息的可靠性。

-若有疑问或其他症状，请在下方备注栏说明。

备注栏：

请填写完以上内容后将表格交给医生进行进一步分析和诊断。谢谢合作！

（1200字）