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眼耳鼻喉系统状况评估

一、基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

二、病史：

1.是否有近期视力、听力或嗅觉的变化？

2.是否有视力问题或者佩戴眼镜或隐形眼镜？

3.是否曾经或正在接受耳鼻喉相关的治疗？

三、眼部评估：

1.视力

左眼：

右眼：

是否近视：

是否远视：

2.眼压

左眼：

右眼：

是否有青光眼病史：

3.眼部疾病史

是否有眼睛发红、疼痛、干涩的症状：

是否有复视、斜视等问题：

是否有近期眼睛受伤或手术的病史：

是否有家族性视力问题：

4.视力相关

是否看得清晰、辨别字迹或者远近物体：

是否出现对视物模糊的情况：

是否有夜间视力困难：

是否出现眼睛疲劳或不适的症状：

是否曾经或正在接触过辐射源（如电脑屏幕）：

四、听力评估:

1.听力状况

是否有听力障碍：

是否有耳鸣、耳嗡、耳痛等症状：

是否感觉听力明显下降：

2.听力测评

是否能听到一般音量的对话声：

对不同频率的声音是否有正常反应：

是否有困难听清人声或其他声音：

五、鼻部评估：

1.嗅觉状况

是否有嗅觉丧失或减退的情况：

是否有过鼻塞、流鼻涕或鼻窦炎等症状：

近期是否有鼻出血的情况：

2.鼻腔检查

是否有鼻腔异味或分泌物的问题：

是否有鼻炎、鼻息肉或鼻窦炎的病史：

是否经常性打喷嚏或有过敏性鼻炎：

六、喉部评估：

1.声音状况

是否有语音模糊或嗓音嘶哑的情况：

是否有声音时有呼吸困难的感觉：

是否有喉咙痛、喉咙发炎的症状：

2.咽喉检查

是否感觉喉咙有异物感或窒息感：

是否有反酸、胃酸回流等症状：

是否有扁桃体肥大或慢性咽炎的病史：

七、综合评估：

根据以上评估结果，综合分析病史和体检结果，给出对眼耳鼻喉系统的状况评估及建议：