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重症医学科颅脑外伤护理细则
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入院初期评估与处置
核心护理要点
并发症预防与护理
病情动态监测
康复护理与功能维护
家属沟通与出院指导
01
入院初期评估与处置
PART
睁眼反应评估
根据患者自主睁眼、语言刺激后睁眼、疼痛刺激后睁眼或无反应分为4级（1-4分），反映脑干网状激活系统功能状态，需结合瞳孔对光反射综合判断。
意识状态与格拉斯哥昏迷评分(GCS)
语言反应评估
分为定向力正常、混淆性语言、不恰当词汇、无法理解声音及无反应5级（1-5分），需排除气管插管或语言障碍干扰，评估大脑皮层语言中枢受损程度。
运动反应评估
按遵嘱动作、定位疼痛、逃避疼痛、异常屈曲、异常伸展及无反应6级（1-6分），重点观察肢体对疼痛刺激的协调性，判断脊髓或皮质脊髓束损伤情况。
生命体征与神经系统体征监测
动态血压与颅内压关联监测
持续监测血压波动，维持脑灌注压（CPP）在60-70mmHg，避免低血压导致继发性脑缺血或高血压诱发脑疝风险。
呼吸模式与氧合指数分析
通过呼吸频率、节律（如潮式呼吸、长吸式呼吸）判断脑干损伤平面，维持SpO₂95%，PaCO₂在35-45mmHg以控制脑血管舒缩。
瞳孔变化与脑干功能评估
每小时记录双侧瞳孔大小、对光反射及对称性，若出现瞳孔散大、固定提示中脑受压，需紧急CT排查血肿或脑水肿。
困难气道预案启动
对重型颅脑损伤（GCS≤5分）启动32-34℃亚低温治疗，降低脑代谢率，同时预防寒战引起颅内压升高。
控制性低温技术应用
创伤性凝血病纠正
快速输注血小板、新鲜冰冻血浆及氨甲环酸，维持INR1.5，防止迟发性颅内血肿扩大。
对GCS≤8分患者立即气管插管，采用视频喉镜或纤维支气管镜辅助，避免颈部过伸加重潜在颈椎损伤。
紧急气道管理与初步创伤处理
02
核心护理要点
PART
气道评估与清理
定期评估患者气道通畅性，及时清除口腔及呼吸道分泌物，防止误吸或窒息；对气管插管或切开患者需严格执行无菌操作，避免继发感染。
氧疗方案优化
根据血氧饱和度及血气分析结果调整氧流量，采用高流量湿化氧疗或无创通气，维持PaO₂在理想范围；对严重低氧血症患者需考虑机械通气支持。
体位与通气辅助
抬高床头30°以促进脑静脉回流，降低颅内压；对意识障碍患者采用侧卧位，避免舌后坠阻塞气道。
呼吸道管理及氧疗策略
避免诱因管理
减少疼痛、躁动等刺激因素，必要时给予镇静镇痛药物；保持环境安静，限制探视人数以降低患者应激反应。
动态监测技术
通过有创颅内压探头或无创超声监测技术实时评估颅内压变化，记录波形及数值趋势，早期发现颅高压危象。
降颅压综合措施
遵医嘱使用甘露醇或高渗盐水脱水治疗，控制输液速度；维持适度过度通气（PaCO₂30-35mmHg），避免脑血管过度收缩。
颅内压增高监测与护理干预
每2小时翻身一次，使用气垫床及减压敷料保护骨突部位；保持皮肤清洁干燥，定期检查受压区域有无发红或破损。
基础护理与舒适管理（皮肤、营养、排泄）
压力性损伤预防
早期启动鼻胃管或鼻肠管喂养，选择高蛋白、高热量配方，监测胃残余量以防反流；对胃肠功能障碍者改用肠外营养支持。
肠内营养支持
留置导尿患者每日消毒尿道口，评估尿液性状及量；便秘者给予缓泻剂或腹部按摩，避免用力排便导致颅内压波动。
排泄系统维护
03
并发症预防与护理
PART
规范化吸痰操作
体位管理与翻身拍背
严格遵循无菌原则，根据患者痰液黏稠度调整负压吸引压力，避免黏膜损伤；吸痰前后给予高浓度氧气吸入，减少低氧血症风险。
每2小时协助患者翻身一次，采用侧卧位或半卧位促进分泌物引流；配合空心掌叩击背部，重点叩击肺下叶及病变部位，促进痰液松动排出。
肺部感染预防措施（吸痰、体位）
气道湿化与温化
使用加温湿化器维持气道湿度在60%-70%，防止痰痂形成；湿化液选择无菌蒸馏水或生理盐水，避免刺激性药物直接滴入气道。
口腔护理与呼吸训练
每日进行2-3次口腔清洁，减少定植菌下移；清醒患者指导有效咳嗽训练，卧床患者使用振动排痰仪辅助排痰。
梯度压力弹力袜（GCS）需根据腿围精确选择尺寸，每日穿戴时间不超过18小时；间歇充气加压装置（IPC）每日使用至少6小时，压力设置为35-45mmHg。
机械性预防措施
病情稳定后24小时内开始被动关节活动，每日3次；抬高下肢20-30度促进静脉回流，避免腘窝处垫枕造成血管压迫。
早期活动与体位优化
低分子肝素皮下注射需避开腹部瘢痕及脐周5cm区域，注射后按压5分钟；定期监测凝血功能（APTT、D-二聚体），调整抗凝方案。
药物抗凝管理
01
03
02
深静脉血栓预防策略
采用Caprini评分表动态评估血栓风险，高风险患者联合物理与药物预防；每周行下肢血管超声筛查，观察有无肿胀、皮温升高症状。
风险评估与监测
04
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