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2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理政策与法规试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、单项选择题（每题只有一个正确答案，请将正确选项的首字母填在题干后的括号内）

1.根据国家相关规定，医保定点医疗机构的协议有效期为（）年。

A.一

B.二

C.三

D.四

2.以下哪种情形不属于定点医疗机构违反医保协议的行为？（）

A.未按规定上传诊疗记录

B.对参保人员解释医保政策存在误导

C.按规定收取应由个人支付的医保自付费用

D.使用非医保基金支付范围的材料为参保人员提供医疗服务

3.医保药品目录中，通常分为甲类、乙类和丙类，其中（）药品的报销比例最高。

A.甲类

B.乙类

C.丙类

D.以上都一样

4.定点医疗机构应按照医保部门要求，对医保结算费用进行（）。

A.初步审核

B.最终确认

C.上报汇总

D.以上都是

5.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医保行政部门可以对定点医药机构进行（）检查。

A.日常巡查

B.飞行检查

C.定期检查

D.以上都是

6.参保人员因特殊疾病需要使用医保目录之外的药品，通常需要（）。

A.提前申请备案

B.找到指定专家开具处方

C.自费

D.符合条件后可按规定报销部分费用

7.医保诊疗项目目录和医疗服务设施标准主要由（）制定和发布。

A.各省医保局

B.国家医保局

C.卫生健康委

D.定点医疗机构协会

8.定点医疗机构应确保其使用的医保信息系统符合（）要求。

A.国家医保局统一规范

B.地方医保局规定

C.卫生健康委标准

D.卫生信息技术学会建议

9.参保人员在定点医疗机构发生的住院费用，其起付线通常是指（）。

A.每年最高支付限额

B.住院费用中的自付部分

C.参保人员需自行垫付的最低费用

D.医保基金支付的最高比例

10.定点医疗机构工作人员应妥善保管参保人员的（）信息，不得泄露。

A.个人身份

B.医保账户

C.费用明细

D.以上都是

二、判断题（请判断下列说法的正误，正确的划“√”，错误的划“×”）

1.所有合法的医疗服务机构都可以申请成为医保定点医疗机构。（）

2.定点医疗机构可以自主制定并向参保人员收取超过医保目录规定的费用。（）

3.医保飞行检查是指医保部门组织的、不预先通知的现场检查。（）

4.参保人员在同一统筹区内发生的医保费用，原则上都可以由统筹基金按规定比例支付。（）

5.使用医保卡支付个人账户余额，是不需要履行任何登记手续的。（）

6.医保基金是公共资源，任何单位和个人都不得侵占、挪用。（）

7.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，必须使用医保结算系统进行结算。（）

8.简历中不包含参保人员姓名、身份证号码等个人信息的病历，可能不符合医保结算要求。（）

9.对于医保目录内的药品和诊疗项目，定点医疗机构可以自主决定其收费价格。（）

10.定点医疗机构如果存在违规使用医保基金的行为，将面临协议暂停、取消定点资格等处罚。（）

三、简答题

1.简述定点医疗机构履行医保协议的主要义务。

2.请列举至少三种定点医疗机构常见的欺诈骗保行为。

3.医保费用结算过程中，定点医疗机构需要做好哪些方面的管理？

4.定点医疗机构如何配合医保部门的基金监管工作？

5.为了确保医保政策的有效执行，定点医疗机构内部应建立哪些相关的管理制度或流程？

四、论述题

结合定点医疗机构管理的实际，谈谈如何平衡医保基金控费、医疗服务质量和参保人员满意度之间的关系。

试卷答案

一、单项选择题

1.C

解析：根据国家医疗保障局相关规定及各地实践，医保定点服务协议的常规有效期通常为三年。

2.C

解析：按规定收取应由个人支付的医保自付费用是定点医疗机构应履行的职责，属于合规行为。其他选项均属于违规行为。

3.A

解析：医保药品目录中，甲类药品代表临床必需、安全有效、价格合理，是报销比例最高的；乙类药品需要先自付一定比例；丙类药品为自费药品。

4.D

解析：定点医疗机构在医保结算中，既要进行费用的初步审核确认，也要按规定上报汇总，并确保通过医保结算系统进行结算。

5.B

解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定了