最新膝关节骨关节炎病程记录模板汇编.docxVIP

最新膝关节骨关节炎病程记录模板汇编

首次病程记录

一、病例特点

1.一般情况：患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复右（左）膝关节疼痛[X]年，加重[X]天”入院。

2.现病史：患者于[具体时间]无明显诱因出现右（左）膝关节疼痛，呈隐痛，活动后加重，休息后缓解。疼痛间断发作，未予重视及正规治疗。近[X]天来，患者因劳累后上述症状加重，疼痛呈持续性，伴右（左）膝关节肿胀、活动受限，上下楼梯及蹲起困难，无发热、寒战，无晨僵，无关节畸形等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右（左）膝关节骨关节炎”收入院。

3.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

4.个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

5.家族史：家族中无类似疾病患者。

6.体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。右（左）膝关节轻度肿胀，皮温稍高，压痛（+），浮髌试验（±），研磨试验（+），麦氏征（），膝关节活动度：伸直[X]°，屈曲[X]°。左（右）膝关节未见明显异常。双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

7.辅助检查：膝关节正侧位X线片示：右（左）膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间嵴变尖。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等未见明显异常。

二、拟诊讨论

1.初步诊断：右（左）膝关节骨关节炎

2.诊断依据

患者为中老年女性，慢性起病，有反复右（左）膝关节疼痛病史，近期因劳累后症状加重。

右（左）膝关节轻度肿胀、压痛，活动受限，浮髌试验（±），研磨试验（+）。

膝关节X线片示右（左）膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，髁间嵴变尖。

3.鉴别诊断

类风湿关节炎：多累及双手近端指间关节、掌指关节等小关节，呈对称性发作，常伴晨僵，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等阳性，该患者不符，可排除。

痛风性关节炎：常有高嘌呤饮食史，多在夜间突然发作，疼痛剧烈，关节红肿热痛明显，血尿酸升高，该患者不符，可排除。

创伤性关节炎：有明确的外伤史，该患者无明显外伤史，可排除。

三、诊疗计划

1.一般治疗：嘱患者注意休息，减少右（左）膝关节负重及活动，避免长时间站立、行走及上下楼梯，可使用拐杖等辅助器具减轻关节负担。

2.药物治疗

非甾体类抗炎药：口服塞来昔布胶囊，每次[X]mg，每日[X]次，以减轻关节疼痛、肿胀。

营养软骨药物：口服硫酸氨基葡萄糖胶囊，每次[X]mg，每日[X]次，以促进软骨修复。

关节腔注射药物：必要时行右（左）膝关节腔注射玻璃酸钠注射液，每次[X]ml，每周[X]次，以润滑关节，减少摩擦。

3.物理治疗：可选用热敷、超短波、红外线等物理治疗方法，以改善局部血液循环，缓解疼痛。

4.康复锻炼：指导患者进行右（左）膝关节康复锻炼，如股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练等，以增强膝关节周围肌肉力量，稳定关节。

5.病情观察：密切观察患者右（左）膝关节疼痛、肿胀及活动情况，观察药物不良反应，定期复查血常规、肝肾功能等。

日常病程记录

[具体日期][星期][天气]

今日查房，患者诉右（左）膝关节疼痛较前稍有缓解，仍感膝关节肿胀、活动受限。查体：右（左）膝关节肿胀同前，皮温稍高，压痛（+），浮髌试验（±），膝关节活动度：伸直[X]°，屈曲[X]°。患者目前诊断明确，继续给予塞来昔布胶囊、硫酸氨基葡萄糖胶囊口服，同时嘱患者继续注意休息，减少关节负重及活动。向患者解释病情及治疗方案，患者表示理解并配合治疗。

[具体日期][星期][天气]

患者右（左）膝关节疼痛较前明显缓解，肿胀稍有减轻。今日在严格无菌操作下行右（左）膝关节腔注射玻璃酸钠注射液[X]ml，注射过程顺利，患者无明显不适。注射后嘱患者保持注射部位清洁干燥，避免沾水，减少膝关节活动。继续观察患者病情变化。

[具体日期][星期][天气]

患者右（左）膝关节疼痛进一步缓解，肿胀减轻，活动较前改善。指导患者进行股四头肌等长收缩训练及直腿抬高训练，患者能较好地配合。今日复查血常规、肝肾功能未见明显异常。继续目前治疗方案，加强康复锻炼指导。