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眼耳鼻喉疾病史
体检表格
姓名：_________________________性别：_____年龄：______日期：___________
一、眼部疾病史：
1.是否有近视、远视、散光、弱视等眼科问题？若有，请注明具体情况。
2.是否曾经患有玻璃体出血、视网膜脱落、青光眼、白内障等眼科疾病？若有，请注明具体情况及治疗情况。
3.是否有眼部外伤史或手术史？若有，请注明具体情况及手术时间。
4.是否有眼睛干涩、疼痛、红眼、眼睛发痒、异物感、流泪过多等不适症状？
5.是否有眼睛疾病家族史？若有，请注明家族成员与疾病类型。
二、耳部疾病史：
1.是否有听力下降、耳鸣、耳聋、耳痛、中耳炎等耳朵相关问题？若有，请注明具体情况。
2.是否曾经患有耳聋、耳石症、耳漏、鼓膜穿孔等耳朵疾病？若有，请注明具体情况及治疗情况。
3.是否有耳部外伤史或手术史？若有，请注明具体情况及手术时间。
4.是否有耳朵疼痛、耳廓肿胀、耳道污垢、耳油较多、耳屎增多等耳部症状？
5.是否有耳朵疾病家族史？若有，请注明家族成员与疾病类型。
三、鼻喉疾病史：
1.是否有鼻塞、鼻炎、鼻出血、过敏性鼻炎、鼻窦炎等鼻部相关问题？若有，请注明具体情况。
2.是否曾经患有扁桃体炎、声带息肉、喉咙炎、喉咙肿痛等喉咙相关疾病？若有，请注明具体情况及治疗情况。
3.是否有鼻喉部外伤史或手术史？若有，请注明具体情况及手术时间。
4.是否有频繁咳嗽、声音嘶哑、喉咙痛、咳痰、鼻涕异常等鼻喉症状？
5.是否有鼻喉疾病家族史？若有，请注明家族成员与疾病类型。
备注：请以上述问题为参考，根据您自身情况填写相关信息。如有需要，请注明具体症状和时间，以便医生更准确地评估您的健康状况。
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