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护理个案范文

护理个案

一、引言

在临床护理工作中，每一个护理个案都是一次深入学习和实践的机会。通过对具体患者的全面护理，我们不仅能为患者提供优质的护理服务，还能不断积累经验，提升专业素养。以下将详细介绍一位特定患者的护理过程，包括患者的基本情况、护理评估、护理诊断、护理措施以及护理效果评价等方面，旨在为类似患者的护理提供参考和借鉴。

二、病例介绍

（一）基本信息

患者，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛1年，加重伴气促1周”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服降糖药控制血糖，血糖控制情况一般。吸烟史30年，平均20支/天，已戒烟5年。无药物过敏史。

（二）现病史

患者1年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨性，持续约510分钟，休息后可缓解，未予重视。此后症状反复发作，性质同前。1周前，患者因劳累后上述症状加重，伴气促，活动耐力明显下降，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

（三）入院查体

体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，口唇轻度发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺底可闻及湿啰音。心界向左扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，双下肢凹陷性水肿。

（四）辅助检查

1.心电图：窦性心律，STT段改变，提示心肌缺血。

2.心脏超声：左心房、左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）35%，提示心力衰竭。

3.实验室检查：肌钙蛋白I轻度升高，BNP2500pg/ml，提示心肌损伤和心力衰竭。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，提示血糖控制不佳。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，提示血脂异常。

三、护理评估

（一）生理评估

患者存在心力衰竭、心肌缺血、高血压、糖尿病、血脂异常等多种疾病，心功能较差，活动耐力明显下降，生活自理能力受限。同时，患者双下肢水肿，可能影响其行走和活动。

（二）心理评估

患者因疾病反复发作，症状加重，生活质量受到严重影响，表现出焦虑、抑郁情绪。对疾病的治疗和预后缺乏信心，担心病情恶化，给家庭带来负担。

（三）社会评估

患者退休在家，经济状况一般。子女工作繁忙，不能长期陪伴在身边，患者缺乏有效的社会支持系统。

四、护理诊断

1.气体交换受损与心力衰竭导致肺淤血有关。

2.活动无耐力与心功能不全、心肌缺血有关。

3.体液过多与心力衰竭导致水钠潴留有关。

4.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。

5.知识缺乏缺乏有关心力衰竭、高血压、糖尿病等疾病的防治知识。

6.潜在并发症：心律失常、心源性休克、肺部感染等。

五、护理目标

1.患者呼吸困难症状减轻，呼吸平稳，动脉血气分析指标恢复正常。

2.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常生活活动。

3.患者水肿减轻，体重恢复正常。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者了解心力衰竭、高血压、糖尿病等疾病的防治知识，掌握自我护理方法。

6.患者住院期间无并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。

六、护理措施

（一）一般护理

1.休息与活动

患者入院后应绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻心脏负担。

病情稳定后，逐渐增加活动量。可先在床上进行肢体活动，如翻身、屈伸肢体等，然后在床边坐起、站立，最后在室内缓慢行走。活动过程中要密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征，如有不适，应立即停止活动。

2.饮食护理

给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素饮食。限制钠盐摄入，每天不超过3g，以减轻水肿。避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

控制饮食量，少食多餐，避免暴饮暴食，以免加重心脏负担。

鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，避免用力排便，必要时可使用缓泻剂。

（二）病情观察

1.生命体征监测

密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每12小时测量一次，直至病情稳定。

注意观察患者的心率、心律变化，及时发现心律失常等并发症。

2.症状观察

观察患者的呼吸困难程度、咳嗽、咳痰情况，有无咯血等。

观察患者的水肿情况，包括水肿的部位、程度、消长情况，每天测量体重，准确记录24小时出入量。

3.实验室检查监测

定期复查血常规、生化指标、心肌酶谱、BNP等，了解患者的病情变化和治疗效果。

（三）用药护理

1.利尿剂

遵医嘱准确使用利尿剂，