腹水的诊治指南.pptVIP

难治性腹水的治疗放腹水治疗：病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol的钠，放10L腹水可去除1300mmol的钠。病人每天摄入88mmol的钠，每天经非尿途径排出10mmol钠，如果尿钠无分泌，则每天净滞留钠78mmol。因此，放6L腹水可去除10天的滞留钠，放10L腹水可去除17天的滞留钠。第30页，共65页，星期日，2025年，2月5日放腹水4L以下时，可只补充晶体液，如盐水、葡聚糖等。不必补充白蛋白。尽量不用羟乙基淀粉。放腹水治疗：第31页，共65页，星期日，2025年，2月5日TIPS的效果尚有争议，已经发表的3个大规模的随机对照临床试验证明TIPS可以良好地控制腹水。多因素分析提示TIPS可以提高生存率，预防肝肾综合征。肝性脑病的发生率与对照组相似，但TIPS组更严重。关于TIPS术第32页，共65页，星期日，2025年，2月5日治疗治疗目的缓慢逐渐体重下降不伴副反应治疗目标体重下降1磅/日伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3磅/日而无副作用第33页，共65页，星期日，2025年，2月5日治疗方法绝对卧床休息良好营养及禁酒、低钠饮食胰高糖素和胰岛素补充白蛋白和支链氨基酸扩容加利尿利尿剂利尿剂的选择对利尿剂治疗无效的腹水处理方法第34页，共65页，星期日，2025年，2月5日绝对卧床休息腹水患者卧位时增加肾钠排泄和利尿作用有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降。第35页，共65页，星期日，2025年，2月5日良好营养及禁酒、低钠饮食强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的重要性有严重低钠血症（血清钠125mEq/l）的患者不必限水约10%的患者卧床休息及限钠即症状缓解对多数限钠治疗体重仍继续增长的患者才考虑用利尿剂第36页，共65页，星期日，2025年，2月5日胰高糖素和胰岛素胰高糖素和胰岛素具有营养肝脏，促进肝组织再生的作用胰高糖素通过拮抗交感神经兴奋及血管紧张素对内脏动脉收缩的作用，增加肝脏及门脉系统血流量肾小球滤过率明显增加，尿量增加1.5-2.5倍/日第37页，共65页，星期日，2025年，2月5日胰高糖素和胰岛素的用法胰高糖素1mg+胰岛素10u+10%葡萄糖500ml静脉持续滴注2h每日1次疗程14天第38页，共65页，星期日，2025年，2月5日补充白蛋白和支链氨基酸支链氨基酸在肌肉内进行分解，供给的能量可占全身能量的20%-30%促进人体蛋白合成及抑制分解增加血浆渗透压，有利于腹水重吸收第39页，共65页，星期日，2025年，2月5日扩容加利尿顽固性腹水患者肾小球滤过率下降，大量钠水在近曲小管被吸收，速尿在管襻升支段难以发挥作用扩容提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量与肾小球滤过率，恢复对利尿剂治疗的敏感性，使腹水暂时缓解给予白蛋白20-60g或血浆200-400ml，在扩容基础上同时应用利尿剂。第40页，共65页，星期日，2025年，2月5日利尿剂作用于襻或远端肾小管的利尿剂速尿及丁尿胺利尿酸作用于远曲小管的利尿剂排钠排钾利尿剂保钾利尿剂竞争性醛固酮拮抗剂钠通道阻滞剂第41页，共65页，星期日，2025年，2月5日作用于襻或远端肾小管

的利尿剂在肝硬化腹水的病人中最为常用速尿及丁尿胺等襻利尿剂干扰Henale襻升支厚段腔面的钠-钾-氯泵利尿酸以不同机制抑制此途径是强力排钠剂，干扰尿的浓度及稀释第42页，共65页，星期日，2025年，2月5日作用于远曲小管的利尿剂排钠排钾利尿剂包括氯塞酮、美托拉宗及噻嗪类主要作用与皮质稀释段及远曲小管近段此组药物只抑制尿稀释，效应较襻利尿剂差第43页，共65页，星期日，2025年，2月5日作用于远曲小管的利尿剂保钾利尿剂竞争性醛固酮拮抗剂安体舒通阻滞集合管醛固酮受体而抑制钠再吸收及钾被动分泌钠通道阻滞剂三氨喋啶及氨氯吡咪作用于远曲小管及集合管，抑制钠吸收，降低腔内负性因而抑制钾被动分泌。第44页，共65页，星期日，2025年，2月5日利尿剂的选择保钾利尿剂安体舒通肝硬化腹水患者的标准利尿剂直接拮抗醛固酮对无氮质血症的硬化腹水病人的疗效较速尿好开始每日一次，50-100mg，可产生中度利尿作用每隔2-3周调整剂量，以减少电解质紊乱氨氯吡咪及三氨喋啶在用安体舒通出现男性乳房发育及乳房压痛时，可换用氨氯吡咪及三氨喋啶第45页，共65页，星期日，2025年，2月5日利尿剂的选择襻利尿剂速尿在保钾利尿剂难治病人或要求加快治疗反应时，可加用