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诊疗操作规范（范文）

一、体格检查操作规范

（一）一般检查

1.生命体征测量

体温：使用体温计前需将汞柱甩至35℃以下。测量腋温时，嘱患者将体温计头端置于腋窝深处，用上臂将体温计夹紧，测量时间为10分钟。测量口温时，将体温计置于舌下，紧闭口唇，测量5分钟。测量肛温时，患者取侧卧位，将肛表头部涂以润滑剂，徐徐插入肛门至体温计长度的一半，测量5分钟。测量过程中要注意观察患者的反应，避免体温计损坏。

脉搏：检查者以示指、中指和环指并拢，指腹平放于患者手腕桡动脉搏动处，计数30秒，结果乘以2即为每分钟脉搏数。对于心率不齐的患者，应计数1分钟。同时要注意脉搏的节律、强弱等。

呼吸：观察患者胸部或腹部的起伏，一呼一吸为一次，计数30秒，结果乘以2即为每分钟呼吸数。观察呼吸的频率、节律、深度等。测量时应避免患者察觉，以免影响呼吸的真实性。

血压：患者应在安静环境下休息5-10分钟，取坐位或卧位，暴露右上臂，将袖带平整缚于上臂，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入一指为宜。将听诊器胸件置于肱动脉搏动处，不可塞在袖带内。向袖带内充气，至肱动脉搏动消失后再升高20-30mmHg，然后缓慢放气，速度以水银柱下降2-3mmHg/s为宜。听到的第一声搏动音为收缩压，搏动音消失时的读数为舒张压。测量完毕后，排尽袖带内气体，整理好袖带。

2.发育与营养状态评估

发育：通过观察患者的年龄、身高、体重、智力和第二性征之间的关系来判断发育是否正常。临床上常用的指标有身高与体重的比例、指距与身高的关系等。

营养状态：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。常用的评估方法有测量体重、计算体重指数（BMI=体重（kg）/身高（m）2）等。BMI正常范围为18.5-23.9kg/m2。同时要注意观察有无消瘦、肥胖、营养不良等表现。

（二）头颈部检查

1.头部检查

头发：观察头发的颜色、数量、分布、质地及有无脱发等情况。

头皮：分开头发，观察头皮有无头屑、皮疹、外伤、瘢痕等。

头颅：观察头颅的大小、形态，有无畸形、压痛等。用双手触摸头颅，检查有无肿块、凹陷等。

2.眼部检查

视力：使用视力表检查远视力和近视力。检查时患者应距离视力表5米，分别遮盖左右眼进行检查。若患者视力低于1.0，应进一步检查矫正视力。

眼球：观察眼球的外形、有无突出或凹陷，眼球运动是否正常。检查眼球运动时，嘱患者注视检查者的手指，依次向上下左右及各个方向转动眼球，观察眼球运动的幅度、协调性等。

结膜：翻转上下眼睑，观察结膜有无充血、水肿、苍白、出血点等。

巩膜：观察巩膜有无黄染。

角膜：观察角膜的透明度，有无云翳、白斑、溃疡等。

瞳孔：观察瞳孔的大小、形态、双侧是否等大等圆。正常瞳孔直径为2-5mm。检查瞳孔对光反射时，用手电筒照射一侧瞳孔，观察该侧瞳孔缩小情况，然后迅速移开手电筒，观察瞳孔的扩大情况，再用同样的方法检查另一侧瞳孔。

3.耳部检查

外耳：观察耳廓的外形、大小、有无畸形、红肿、压痛等。检查外耳道有无耵聍堵塞、分泌物、疖肿等。

中耳：使用耳镜检查鼓膜的情况，观察鼓膜的色泽、形态、有无穿孔等。

听力：粗略检查听力时，可在患者耳旁轻声说话，观察患者的反应。也可使用音叉进行听力检查，常用的音叉频率为256Hz或512Hz。

4.鼻部检查

鼻外观：观察鼻的外形、有无畸形、红肿、压痛等。

鼻腔：使用鼻镜检查鼻腔黏膜的颜色、有无充血、水肿、溃疡、出血等，观察鼻道有无分泌物、息肉等。

鼻窦：检查鼻窦有无压痛。上颌窦压痛检查时，用双手固定于患者的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压；额窦压痛检查时，双手置于患者头部，双手拇指分别置于眼眶内上角，用力向后上方按压；筛窦压痛检查时，双手固定于患者两侧耳后，双手拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压。

5.口腔检查

口唇：观察口唇的颜色、有无干燥、皲裂、疱疹、口角糜烂等。

口腔黏膜：观察口腔黏膜的颜色、有无充血、溃疡、白斑、出血点等。

牙齿：检查牙齿的数目、排列、色泽、有无龋齿、残根、义齿等。

牙龈：观察牙龈的颜色、有无红肿、出血、溢脓等。

舌：观察舌的形态、大小、色泽、有无溃疡、裂纹、舌苔的颜色和厚度等。嘱患者伸舌，观察舌的运动情况。

咽：观察咽部黏膜的颜色、有无充血、水肿、分泌物、扁桃体肿大等。检查时嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻压舌前2/3处，观察咽部情况。

6.颈部检查

颈部外形与运动：观察颈部的外形是否对称，有无包块、瘢痕等。嘱患者做颈部的前屈、后伸、侧屈和旋转运动，观察颈部运动是否正常，有无疼痛、活动受限等。

甲状腺：视诊观察甲状腺的大小、形态，有无肿大。触诊时，检查者站在患者背后，双手拇指放在患者颈后，其余四指放在颈部