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代取药服务合同

甲方（委托方）：

姓名：______________________

身份证号：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

乙方（受托方）：

姓名：______________________

身份证号：________________

联系地址：________________

联系电话：________________

鉴于甲方因[具体原因]无法亲自前往医疗机构取药，特委托乙方提供代取药服务，经双方友好协商，达成如下协议：

服务内容

1.乙方按照甲方的要求，前往甲方指定的医疗机构（具体名称：______________________），凭借甲方提供的有效处方（处方编号：______________________）及相关证件，为甲方代取药品（药品名称、规格、数量详见附件一《药品清单》）。

2.乙方在取药后，应确保药品的妥善保管和安全送达。按照甲方指定的方式（当面交付、邮寄等）将药品交付给甲方，若选择邮寄方式，邮寄费用由[填写承担方]承担。

双方权利与义务

甲方权利与义务

1.甲方有权要求乙方按照本合同约定的服务内容和标准提供代取药服务。

2.甲方应向乙方提供真实、有效的处方及本人身份证明等相关证件的原件或复印件，确保乙方能够顺利取药。如因甲方提供信息或证件不真实、无效导致的一切后果，由甲方自行承担。

3.甲方应提前向乙方明确取药的医疗机构名称、地址、科室、医生姓名等详细信息，并确保信息准确无误。若因甲方提供信息错误导致乙方取药延误或无法取到药品，乙方不承担责任。

4.甲方应按照本合同约定向乙方支付服务费用。

乙方权利与义务

1.乙方有权要求甲方按照合同约定支付服务费用。

2.乙方应严格遵守国家法律法规及医疗机构的相关规定，凭借甲方提供的有效处方及证件，在合理时间内前往指定医疗机构代取药品。不得利用甲方提供的处方及证件从事任何非法活动，否则承担相应法律责任。

3.乙方在代取药过程中，应仔细核对药品的名称、规格、数量、有效期等信息，确保所取药品与甲方提供的处方一致。如发现药品存在问题，应及时与甲方沟通并按照甲方要求处理。

4.乙方在取药及送药过程中，应妥善保管药品，防止药品损坏、变质、丢失等情况发生。如因乙方原因导致药品出现上述问题，乙方应负责赔偿甲方相应损失。损失计算以药品购买价格及甲方因此遭受的直接经济损失为准。

5.乙方应严格保护甲方的隐私信息，不得将甲方的病情、处方内容、个人信息等泄露给任何第三方。如因乙方原因导致甲方隐私泄露，乙方应承担相应法律责任及赔偿甲方因此遭受的损失。

服务费用及支付方式

1.甲方应向乙方支付的代取药服务费用为人民币______元（大写：______________________）。此费用包含乙方前往医疗机构的交通费用、人工费用等所有相关费用，但不包括药品本身费用。药品费用由甲方按照医疗机构实际收费标准另行支付给乙方。

2.甲方应在本合同签订后[具体支付时间]向乙方支付服务费用及药品预估费用。乙方在完成取药服务后，应向甲方提供药品购买发票及详细费用清单，双方进行费用结算，多退少补。

违约责任

1.若甲方未按照本合同约定向乙方支付服务费用及药品费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[具体天数]日的，乙方有权解除本合同，并要求甲方支付已完成服务对应的费用及违约金。

2.若乙方未按照合同约定的时间、地点、方式完成代取药及送药服务，每逾期一日，应按照服务费用的[X%]向甲方支付违约金。如因乙方原因导致甲方未能及时获得药品，给甲方造成健康损害或其他损失的，乙方应承担相应赔偿责任。

3.如乙方违反本合同约定泄露甲方隐私信息，应向甲方支付违约金人民币______元（大写：______________________），并赔偿甲方因此遭受的全部损失。

争议解决

如双方在本合同履行过程中发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。

其他条款

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成代取药服务且双方费用结算完毕后终止。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：______________________

日期：______年____月____日

乙方（签字/盖章）：______________________

日期：______年____月____日

附件一：药品清单

|药品名称|规格|数量|

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