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消毒供应室护理质量管理规范

引言

消毒供应室作为医疗机构内承担各科室重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的核心部门，其工作质量直接关系到医疗安全和患者预后。加强消毒供应室护理质量管理，规范操作流程，是预防和控制医院感染、保障医疗质量的关键环节。本规范旨在为消毒供应室的日常运营和质量控制提供系统性的指导，确保各项工作均符合国家相关标准和行业规范，力求将感染风险降至最低。

一、质量管理目标

消毒供应室护理质量管理应以患者安全为中心，以规范操作为抓手，以持续改进为动力，实现以下核心目标：

1.确保灭菌物品质量合格：所有灭菌物品必须达到无菌要求，符合相关国家标准，杜绝不合格无菌物品进入临床。

2.预防和控制医院感染：通过严格的清洗、消毒、灭菌流程，有效切断因诊疗器械、器具和物品引起的医院感染传播途径。

3.保障诊疗工作顺利进行：及时、准确、足量地为临床科室提供合格的无菌物品，满足临床诊疗需求。

4.提升护理工作效率与效益：在保证质量的前提下，优化工作流程，合理利用资源，降低运营成本。

5.建立健全追溯系统：实现对每件灭菌物品从回收、清洗、消毒、包装、灭菌到发放、使用的全过程可追溯，确保问题可查、责任可追。

二、关键环节质量控制

（一）回收与分类

回收与分类是消毒供应室工作的起始环节，其规范与否直接影响后续处理质量。

1.回收流程：应遵循“闭环管理”原则，由专人负责，使用专用密闭容器或车辆，按照规定路线及时回收。回收工具应定期清洁消毒，避免交叉污染。回收时，应与临床科室做好物品交接，核对物品名称、数量、污染程度等信息，并记录。

2.分类处理：回收物品应在去污区进行分类。首先进行初步清点和检查，根据物品材质、精密程度、污染状况及使用后的风险等级进行分类。对于明显污染的器械，应先进行预处理。锐利器械需单独放置，以防刺伤。

（二）清洗与消毒

清洗与消毒是去除器械、器具和物品上污物、微生物，防止交叉感染的关键步骤，清洗质量是保证灭菌成功的前提。

1.清洗方法选择：根据物品的性质和污染程度，选择手工清洗或机械清洗（如超声波清洗机、全自动清洗消毒器）。对于结构复杂、有管腔、精密的器械，应优先考虑手工清洗与机械清洗相结合的方式。

2.清洗流程规范：严格执行“冲洗-洗涤-漂洗-终末漂洗”的清洗流程。正确使用清洁剂、酶制剂，控制水温、清洗时间和机械参数。对于有机物污染严重的器械，应使用含酶清洁剂，并确保酶与污物充分接触。

3.消毒处理：清洗后的物品应进行消毒处理，可采用热力消毒或化学消毒。消毒参数应符合规范要求，确保消毒效果。消毒后的物品应及时进行干燥处理，避免再次污染。

4.清洗效果监测：定期采用目测法、放大镜检查、残留蛋白检测、ATP生物荧光检测等方法对清洗效果进行监测，确保清洗质量。对清洗不合格的物品，应重新处理。

（三）检查、包装与灭菌装载

此环节是确保灭菌物品安全、有效的重要保障。

1.检查与保养：清洗干燥后的物品，应在检查包装区进行仔细检查。包括器械的完整性、功能性、洁净度。对可拆解的器械应完全拆解，检查关节、齿槽等部位。发现损坏、功能不良或清洗不合格的器械，应及时维修、更换或重新处理。同时，对器械进行必要的保养，如涂抹润滑剂。

2.包装规范：根据灭菌方式、灭菌物品的性质和使用频率选择合适的包装材料（如无纺布、皱纹纸、灭菌袋、灭菌盒等）。包装应严密、牢固，能有效阻挡微生物侵入，并保证灭菌因子的穿透。包装外应清晰标注物品名称、规格、数量、灭菌日期、失效日期、灭菌批次、操作者及核对者等信息。

3.灭菌装载：根据灭菌器类型（如压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、低温灭菌器等）和灭菌物品的特性进行合理装载。物品装载应留有适当间隙，确保灭菌因子均匀穿透。不同类型、不同灭菌参数的物品不应混放。灭菌包的重量、体积应符合灭菌器操作说明书要求。

（四）灭菌与监测

灭菌是消毒供应室工作的核心，必须确保灭菌过程的有效性和安全性。

1.灭菌操作：操作人员应经过专业培训，熟悉灭菌器的性能和操作规程。严格按照灭菌器使用说明书和SOP进行操作，正确设置灭菌参数（温度、压力、时间）。灭菌前应进行灭菌器的预热和空载BD试验（适用于预真空压力蒸汽灭菌器）。

2.灭菌过程监测：灭菌过程中应进行物理监测（温度、压力、时间）、化学监测（包内化学指示物、包外化学指示胶带/标签）和生物监测（生物指示物）。生物监测应定期进行，对于植入物灭菌，应每批次进行生物监测，合格后方可发放。

3.灭菌后处理：灭菌周期完成后，应待灭菌物品充分冷却、干燥后再卸载。卸载时应避免碰撞、挤压，防止包装破损。对灭菌不合格的物品，应分析原因，重新处理并灭菌。

（五）储存与发放

无菌物品的储存和发放环节，是防止灭菌后物品再次污染的最后屏