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以前使用过的药物

体检表格

任务目的：

本次体检旨在了解被试者以前使用过的药物情况，以便提供准确有效的医疗服务。

被试者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

部分一：基本信息

1.被试者是否曾经使用过任何药物？

()是()否（若选择“否”，请跳至部分三）

部分二：药物使用详情

2.请提供以下信息：

a)药物名称：

b)用药目的：

c)开始使用日期：

d)使用药物的剂量/频率：

e)使用药物的持续时间：

f)是否按照医嘱使用药物？（是/否）

g)是否曾经发生过药物过敏反应？（是/否）如是，请提供相关细节：

3.您是否在过去的一年内停止使用任何药物？

()是()否（如果选择“否”，请跳至部分四）

4.请提供以下信息：

a)停药的原因：

b)停药的日期：

部分三：药物不适应症和过敏反应

5.请提供以下信息：

a)您是否患有某些药物的不适应症或过敏反应？

()是()否（如果选择“否”，请跳至部分四）

6.请说明您对以下药物的不适应症或过敏反应细节：

a)药物名称：

b)不适应症状或过敏反应的类型：

c)不适应症或过敏反应的严重程度：

d)是否已向医疗专业人员报告此不适应症或过敏反应？

()是()否

部分四：其他信息

7.请提供以下信息：

a)曾经使用过的药物数量范围：

()1-5()6-10()大于10

b)如果您曾经使用过多种药物，请列举其中最常用的三种药物名称：

1)药物名称：

2)药物名称：

3)药物名称：

8.请提供以下信息：

a)曾经使用过的药物种类：

()处方药()非处方药()中药()其他（请注明）：

备注（可选）：

感谢您填写本次体检表格。以上信息将严格保密，仅用于医疗服务目的，谢谢您的配合。

编写人：

编写日期：