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关于2025年年医疗机构依法执业自查报告

2025年，为进一步加强医疗机构依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益，我院依据相关法律法规和政策要求，认真组织开展了全面深入的依法执业自查工作。现将自查情况详细报告如下：

一、自查工作基本情况

为确保自查工作取得实效，我院高度重视，成立了以院长为组长，各相关职能科室负责人和临床科室主任为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的组织协调、督促指导和资料收集整理等工作。制定了详细的自查工作方案，明确了自查范围、内容、方法和步骤，确保自查工作有序进行。

自查工作采用科室自查与医院抽查相结合、全面检查与重点检查相结合的方式。各科室首先进行了全面自查，对本科室依法执业情况进行了认真梳理和总结，查找存在的问题和不足，并形成了自查报告。在此基础上，医院自查工作领导小组对各科室的自查情况进行了抽查，重点检查了医疗质量安全、医疗文书书写、药事管理、院感防控等方面的工作。同时，对医院近年来的投诉、纠纷、医疗事故等情况进行了分析，查找可能存在的依法执业风险点。

二、依法执业情况

（一）执业登记与诊疗科目

医院严格按照《医疗机构管理条例》及其实施细则的规定，依法进行执业登记，取得了《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。诊疗科目设置合理，符合医院的功能定位和发展规划。定期对诊疗科目进行梳理和评估，根据医院实际情况和患者需求，及时调整和新增诊疗科目，并按规定办理相关手续。目前，医院的诊疗科目涵盖了内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科、中医科等多个专业领域，能够为患者提供较为全面的医疗服务。

（二）人员资质与执业行为

1.人员资质：医院现有卫生技术人员[X]名，其中医师[X]名，护士[X]名，医技人员[X]名。所有卫生技术人员均具备相应的执业资格证书，且注册在本医疗机构。定期对卫生技术人员的执业资格进行审核和校验，确保其执业资格合法有效。加强对新进人员的资质审查，严格把关，杜绝不具备执业资格的人员从事诊疗活动。

2.执业行为：严格执行医师定期考核制度，加强对医师执业行为的监督和管理。医师在执业过程中，严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，依法执业，规范行医。严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等核心医疗制度，确保医疗质量和医疗安全。加强对护士执业行为的管理，护士严格按照《护士条例》的规定进行执业，认真执行查对制度和医嘱执行制度，确保护理工作的准确性和安全性。

（三）医疗技术临床应用管理

1.制度建设：建立健全了医疗技术临床应用管理制度，制定了《医疗技术临床应用管理办法》《新技术、新项目准入管理制度》等相关制度，明确了医疗技术临床应用的管理流程和审批权限。成立了医疗技术临床应用管理委员会，负责对医疗技术临床应用进行评估、审核和监管。

2.技术准入：严格执行医疗技术临床应用准入制度，对开展的医疗技术进行分类管理。对于限制类医疗技术，按照规定向省级卫生行政部门进行备案，并严格按照备案要求开展临床应用。对于新技术、新项目，严格进行论证和评估，经医院医疗技术临床应用管理委员会审核通过后，方可开展临床应用。同时，加强对医疗技术临床应用的监测和评估，及时发现和处理技术应用过程中出现的问题。

3.人员培训：加强对医疗技术相关人员的培训和考核，确保其具备相应的技术能力和水平。定期组织开展医疗技术培训和学术交流活动，邀请专家进行授课和指导，不断提高医务人员的技术水平和业务能力。

（四）医疗质量与安全管理

1.质量控制体系：建立了完善的医疗质量控制体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等多个质量控制组织，负责对医疗质量、药事管理、医院感染等方面的工作进行监督和管理。制定了各科室、各专业的质量控制指标和考核标准，定期对医疗质量进行检查和评估，及时发现和解决存在的问题。

2.医疗安全管理：加强医疗安全管理，建立了医疗安全事件报告制度和预警机制。对医疗纠纷、医疗事故等医疗安全事件进行及时报告和处理，分析事件原因，总结经验教训，采取针对性的防范措施，防止类似事件的再次发生。加强对重点科室、重点环节的医疗安全管理，如手术室、重症监护室、急诊科等，严格执行相关操作规程和管理制度，确保医疗安全。

3.医疗文书管理：重视医疗文书书写质量，制定了《医疗文书书写规范》和《医疗文书管理制度》，加强对医疗文书书写的培训和指导。定期对医疗文书进行检查和评比，对书写质量高的医疗文书进行表彰和奖励，对存在问题的医疗文书进行整改和处罚。通过不断加强医疗文书管理，提高了医疗文书的书写质量和规范性。

（五）药事管理

1.制度建设：建立健全了药事管理制度，