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医院依法执业自查工作方案

为进一步加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，根据相关法律法规和卫生健康行政部门的要求，结合医院实际情况，特制定本依法执业自查工作方案。

工作目标

通过全面、深入的依法执业自查，进一步增强医院全体员工的法律意识和责任意识，严格遵守医疗卫生相关法律法规和规章制度，及时发现并纠正医院在执业过程中存在的问题和不足，规范医疗服务行为，提高医疗质量和安全水平，确保医院依法执业、规范运营，为患者提供安全、有效、优质的医疗服务。

自查范围

本次依法执业自查覆盖医院所有科室、部门和全体员工，包括临床科室、医技科室、药剂科室、行政后勤科室等，以及从事医疗、护理、药学、检验、影像等各类专业技术人员和管理人员。自查内容涵盖医院执业许可、人员资质、医疗技术、医疗文书、药品器械、医疗广告、传染病防治、医疗废物管理等各个方面的依法执业情况。

自查内容

执业许可与登记

1.核查医院《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，诊疗科目登记是否与实际开展的诊疗活动相符，是否存在超范围执业的情况。

2.检查医院是否按规定进行医疗机构校验、变更登记等手续，是否存在擅自改变执业地址、名称、法定代表人等行为。

3.查看医院是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所，是否存在伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的现象。

人员资质与执业行为

1.对医院各类专业技术人员的执业资格进行全面清查，检查医师、护士、药师、检验师、影像技师等人员是否取得相应的执业证书，且证书是否在有效期内，是否存在无证上岗或超范围执业的问题。

2.核实医师多点执业是否按规定进行备案，是否在备案的医疗机构开展执业活动。

3.检查医护人员是否严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，是否存在违反职业道德、违规操作、虚假签名等不良执业行为。

4.查看医院是否对新入职人员进行岗前培训和考核，是否建立了专业技术人员的继续教育和培训档案。

医疗技术管理

1.检查医院开展的医疗技术是否符合相关规定，是否进行了医疗技术临床应用备案或审批，是否存在未经许可擅自开展限制类医疗技术的情况。

2.评估医院医疗技术临床应用的安全性和有效性，查看是否建立了医疗技术风险评估和管控机制，是否对新技术、新项目进行了充分的论证和审批。

3.核查医院是否对医疗技术操作人员进行了严格的资质审核和培训，是否制定了医疗技术操作规程和质量控制标准，并严格执行。

医疗文书管理

1.抽查病历、处方、检查检验报告等医疗文书，检查其书写是否规范、完整、准确，是否符合《病历书写基本规范》《处方管理办法》等相关规定。

2.查看医疗文书是否存在伪造、篡改、隐匿、销毁等违法行为，是否按照规定的时限和要求进行保存。

3.检查医院是否建立了医疗文书管理制度，是否对医疗文书的质量进行了定期检查和评价，对存在的问题是否及时进行了整改。

药品与医疗器械管理

1.核查医院药品的采购、验收、储存、养护、调配、使用等环节是否符合《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》等相关规定。

2.检查医院是否从合法的渠道购进药品，是否索取和保存了药品的相关资质证明文件，是否建立了药品进货查验记录和销售记录。

3.查看医院药品的储存条件是否符合要求，是否对药品进行了分类存放、定期盘点，是否存在过期、变质、失效药品。

4.检查医院医疗器械的采购、使用、维护、管理等是否符合《医疗器械监督管理条例》等相关规定，是否对医疗器械进行了定期检测、校准和维护。

5.核实医院是否建立了医疗器械不良事件监测和报告制度，是否及时上报了医疗器械不良事件。

医疗广告管理

1.检查医院发布的医疗广告是否经过卫生健康行政部门和市场监督管理部门的审批，是否按照审批内容进行发布，是否存在虚假宣传、夸大疗效等违法行为。

2.查看医院的网站、微信公众号、宣传册等宣传资料中是否存在违规宣传医疗服务、药品、医疗器械等内容。

传染病防治与医院感染管理

1.检查医院是否建立健全了传染病防治管理制度，是否按照《传染病防治法》《医院感染管理办法》等相关规定，做好传染病的疫情报告、预防控制和医疗救治工作。

2.查看医院的发热门诊、肠道门诊、感染性疾病科等科室的设置是否符合规范要求，是否严格执行预检分诊制度，是否对传染病患者进行了隔离治疗。

3.检查医院的消毒供应中心、手术室、产房、重症监护室等重点部门的消毒隔离措施是否落实到位，是否对医疗器械、物品、环境等进行了有效的消毒灭菌。

4.核查医院是否对医务人员进行了传染病防治知识和技能培训，是否配备了必要的防护用品和设备，是否建立了医院感染监测和报告制度。

医疗废物管理

1.检查医院是否建立了医