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最新病历书写规范解读2025版

2025版病历书写规范在传承以往规范核心要求的基础上，进行了一系列贴合医疗实际与发展趋势的更新，旨在进一步提高病历质量，保障医疗安全，促进医疗信息的有效利用。以下对其详细内容进行解读。

基本要求方面

在病历书写的完整性上提出了更高标准。病历应涵盖患者从就诊到出院整个医疗过程的所有关键信息，不仅包括疾病的诊断、治疗措施，还强调对患者心理状态、社会支持系统等方面的记录。例如，对于患有慢性疾病的患者，病历中需详细记录患者因长期患病可能产生的焦虑、抑郁等心理问题，以及家庭、社区等给予的支持情况，以更全面地反映患者的健康状况。

在病历书写的时效性上，明确规定了各类病历完成的具体时间节点。门诊病历应在就诊结束后即时完成，急诊病历在患者就诊后30分钟内完成，住院病历中的首次病程记录应在患者入院8小时内完成，入院记录在24小时内完成。这一严格的时间要求有助于及时准确地记录患者病情变化，为后续治疗提供可靠依据。

病历书写的规范性进一步细化。要求使用规范的医学术语和通用的缩写，避免使用模糊、容易引起歧义的词汇。例如，对于疾病名称应严格按照国际疾病分类标准（ICD）书写，药物名称使用通用名，手术名称遵循相关的手术操作分类标准。同时，病历中的数字、日期、时间等应采用统一的格式，确保病历的标准化和可读性。

门（急）诊病历部分

门诊病历的内容构成更加清晰。增加了就诊引导信息，如挂号科室、就诊序号等，方便患者和医护人员快速定位。现病史部分要求详细描述患者本次就诊的主要症状、持续时间、发展变化过程以及相关的伴随症状。对于既往史，不仅要记录患者曾经患过的疾病，还需注明疾病的诊断时间、治疗情况和目前的状态。个人史方面，强调对患者生活习惯、职业暴露等信息的采集，如长期吸烟、饮酒的具体量和时间，职业中是否接触有毒有害物质等。

急诊病历突出了对紧急救治过程的记录。在患者到达急诊科的第一时间，需记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）、意识状态、主要症状和初步诊断。对于采取的紧急救治措施，如心肺复苏、气管插管、电除颤等，要详细记录操作的时间、方法和效果。同时，增加了对急诊会诊情况的记录要求，包括会诊科室、会诊意见和会诊时间，以体现多学科协作在急诊救治中的重要性。

住院病历部分

住院病历首页的填写更加精准。对患者基本信息的填写要求更加严格，如身份证号、联系方式等必须准确无误，以便于医疗信息的追溯和管理。诊断信息方面，要求明确主要诊断和其他诊断的填写顺序和原则，主要诊断应是导致患者住院的主要原因，其他诊断按重要性依次排列。手术和操作信息需详细记录手术名称、手术日期、手术医师等，对于有多种手术的情况，要按照手术的先后顺序填写。

入院记录在内容上更加丰富和全面。一般情况部分增加了患者的婚姻状况、文化程度等信息，以更好地了解患者的社会背景。主诉部分要求言简意赅，准确概括患者就诊的主要问题，一般不超过20字。现病史的书写更加注重逻辑性和连贯性，按照症状出现的先后顺序详细描述病情的发展过程，包括症状的诱因、缓解因素等。既往史、个人史、家族史等部分的记录与门诊病历要求类似，但更加详细和深入。

首次病程记录强调对病情的分析和诊疗计划的制定。在记录患者基本情况和诊断后，要对患者的病情进行全面分析，包括可能的病因、病情的严重程度、预后评估等。诊疗计划应具体明确，包括进一步的检查项目、治疗措施和预期目标。例如，对于一位疑似肺炎的患者，诊疗计划应包括安排胸部CT检查以明确诊断，给予抗生素治疗并说明用药的种类、剂量和疗程，同时制定观察患者症状改善和复查相关指标的时间节点。

病程记录的书写更加注重动态性和连续性。日常病程记录应至少每天记录一次，对于病情不稳定的患者，应根据病情变化随时记录。记录内容不仅要包括患者的症状、体征变化，还要对治疗效果进行评估和分析。例如，在使用某种药物治疗后，要观察患者的症状是否缓解，相关指标是否改善，如体温是否下降、白细胞计数是否恢复正常等。如果治疗效果不佳，要分析可能的原因并及时调整治疗方案。上级医师查房记录应详细记录上级医师对病情的分析、指导意见和下一步诊疗计划。对于疑难病例，应组织多学科会诊并记录会诊意见，体现团队协作和综合诊疗的理念。

手术相关记录更加规范。术前讨论记录应在手术前完成，讨论内容包括患者的病情、手术适应证、手术风险评估、手术方案的选择等。手术记录应在手术后24小时内完成，详细描述手术的过程，包括手术切口的位置、手术步骤、术中发现、出血量、输血情况等。术后首次病程记录应在患者返回病房后即时完成，记录患者的生命体征、麻醉恢复情况、伤口情况等。术后病程记录应密切观察患者的恢复情况，包括伤口愈合情况、引流液的量和性质、是否出现并发症等。

出院记录应总结患者的住院治疗过程和出院指导。内容包括入院日期