2025PACALS指南：肌萎缩侧索硬化治疗ppt课件.pptxVIP

2025PACALS指南：肌萎缩侧索硬化治疗ALS诊疗的权威实践指南

目录第一章第二章第三章疾病概述与诊断基础药物治疗策略非药物治疗干预

目录第四章第五章第六章多学科协作管理前沿治疗进展指南实施与随访

疾病概述与诊断基础1.

ALS定义与临床表现运动神经元退行性病变：ALS是一种选择性损害大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的进行性神经退行性疾病，导致上下运动神经元功能同时丧失，表现为肌肉萎缩、无力和锥体束征。典型症状分型：根据受累部位可分为肢体起病型（四肢远端肌萎缩、腱反射亢进）和延髓起病型（构音障碍、吞咽困难），晚期均会发展为全身瘫痪及呼吸衰竭。非运动症状：约15%-20%患者合并额颞叶痴呆（FTD），表现为执行功能障碍、人格改变；部分患者存在自主神经紊乱（如出汗异常、心动过速）。

修订版ElEscorial标准（2023）：新增神经电生理权重评分系统，要求肌电图（EMG）在至少两个区域（脑干、颈段、胸段、腰骶段）检测到慢性神经源性损害，并结合临床体征提高早期诊断敏感性。生物标志物纳入：脑脊液中神经丝轻链蛋白（NfL）3500pg/ml或血液磷酸化TDP-43检测可作为支持诊断的辅助依据，尤其适用于不典型病例。基因检测推荐：对家族史阳性或早发型患者强制筛查C9ORF72重复扩增、SOD1突变，亚洲人群需额外关注FUS基因变异。排除性条款细化：明确需排除颈椎病性脊髓病、多灶性运动神经病（MMN）等mimics，要求至少两项影像学（MRI/CT）无结构性压迫证据。最新诊断标准更新

脊髓型颈椎病：需通过颈椎MRI鉴别，ALS无脊髓受压或椎间盘突出表现，且肌电图显示广泛神经源性损害而非节段性异常。肯尼迪病（SBMA）：X连锁遗传病，表现为缓慢进展的肢体近端肌无力伴男性乳房发育，基因检测发现雄激素受体CAG重复扩增可确诊。副肿瘤性运动神经元综合征：多见于小细胞肺癌患者，抗Hu抗体阳性，对免疫治疗（如IVIG）部分有效，需完善肿瘤筛查以排除。鉴别诊断核心要点

药物治疗策略2.

利鲁唑（Riluzole）：作为一线疾病修正药物，通过抑制谷氨酸释放延缓ALS进展，需持续服用至少12-18个月以评估疗效，常见副作用包括肝功能异常和乏力。依达拉奉（Edaravone）：适用于早期ALS患者，通过清除自由基减轻氧化应激损伤，需静脉输注周期治疗（连续14天/28天为一周期），需监测过敏反应及肾功能。苯丁酸钠/牛磺酸二醇（PB-TURSO）：新型神经保护剂，靶向内质网和线粒体应激通路，可延缓功能衰退约25%，需注意胃肠道不适和体重下降等不良反应。疾病修正药物应用

痉挛管理巴氯芬（Baclofen）为首选口服肌松药，严重者可考虑鞘内注射；替扎尼定（Tizanidine）适用于夜间痉挛，但需警惕低血压和嗜睡风险。疼痛缓解加巴喷丁（Gabapentin）兼具神经痛改善和情绪调节作用，阿片类药物仅限短期使用以避免呼吸抑制。情绪与睡眠障碍SSRI类（如舍曲林）改善抑郁，唑吡坦（Zolpidem）短期调节睡眠，需避免苯二氮卓类药物对呼吸功能的影响。流涎控制格隆溴铵（Glycopyrrolate）可减少唾液分泌，阿托品贴剂适合吞咽困难患者，需注意口干和尿潴留等抗胆碱能副作用。症状控制药物选择

药物联用原则利鲁唑与依达拉奉联用可叠加神经保护机制，但需错峰给药（间隔2小时）以避免药物相互作用。协同作用优化联合使用抗痉挛药和镇静类药物时，需特别关注叠加性中枢抑制效应，建议从最低有效剂量开始滴定。不良反应监测根据患者基因检测结果（如SOD1突变）调整联用方案，避免肝酶诱导剂（如卡马西平）影响核心药物代谢。个体化调整

非药物治疗干预3.

呼吸支持管理规范无创通气早期干预：当患者用力肺活量(FVC)降至50-80%时即应启动无创正压通气(NIV)，优先选择双水平气道正压(BiPAP)模式，需根据夜间血氧监测结果调整参数，改善低通气和睡眠呼吸暂停。有创通气决策流程：当NIV无法维持血氧饱和度90%或二氧化碳分压50mmHg时，需评估气管切开指征。应充分告知患者及家属有创通气的利弊，包括长期护理需求和生存质量影响。呼吸肌训练方案：针对早期患者设计渐进式呼吸肌抗阻训练，使用阈值负荷装置进行吸气肌训练，每周3-5次，可延缓呼吸肌力下降速度并改善咳嗽效能。

吞咽功能动态评估采用VFSS(电视透视吞咽检查)和FEES(纤维内镜吞咽评估)定期监测，当吞咽效率50%或误吸风险显著增加时，应启动经皮胃造瘘(PEG)术前评估。热量需求精准计算根据Harris-Benedict公式计算基础代谢率后增加20-30%应激系数，蛋白质摄入维持在1.2-1.5g/kg/d，优先选用高能量密度营养制剂(1.5-2.0kcal/ml)。微量营养素监测重点监测维生素D(维持血清25(OH)D30ng/ml)