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医院高风险诊疗技术操作授权管理办法

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医院高风险诊疗技术操作行为，保障医疗质量和患者安全，优化医疗资源配置，明确各级各类医务人员的技术操作权限，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特制定本办法。

第二条定义

本办法所称高风险诊疗技术操作，是指技术难度大、过程复杂、风险程度高，可能对患者造成严重不良后果甚至危及生命的诊疗技术操作。具体项目由医院根据相关指南及自身特点另行制定并动态调整。

第三条适用范围

本办法适用于本院所有开展高风险诊疗技术操作的科室及相关医务人员。进修、实习人员参与高风险诊疗技术操作，须严格遵守本办法及医院相关规定，并在本院授权医务人员指导下进行。

第四条基本原则

高风险诊疗技术操作授权管理遵循“患者安全至上、严格准入、动态管理、权责对等、持续改进”的原则。

第二章高风险诊疗技术操作项目的界定与目录管理

第五条项目界定标准

高风险诊疗技术操作项目的界定，应综合考虑以下因素：

1.技术的复杂性与难度；

2.可能发生的并发症的严重程度及发生率；

3.对患者生理功能的潜在影响；

4.技术的新颖性及本院开展的成熟度；

5.相关法律法规及行业规范的特殊要求。

第六条目录制定与更新

1.医务管理部门牵头，组织相关临床科室、医技科室及质量管理部门专家，依据上述界定标准，共同制定《医院高风险诊疗技术操作项目目录》（以下简称《目录》）。

2.《目录》实行动态管理，一般每年审议修订一次。遇有新技术引进、原有技术风险等级变化或国家政策调整等情况，应及时组织评估并更新。

3.《目录》经医院医疗质量管理委员会审议通过后发布实施。

第二章授权申请与审批

第七条授权原则

高风险诊疗技术操作授权实行“个人申请、科室推荐、严格考核、分级审批、动态管理”的原则。授权仅授予符合条件的、在本院注册执业的医务人员。

第八条申请资质条件

申请高风险诊疗技术操作授权的医务人员，应同时具备以下基本条件：

1.持有有效的《医师执业证书》或相应专业技术资格证书，并按规定进行执业注册和变更。

2.具备与申请授权项目相适应的专业技术职务任职资格。

3.在本院从事相关专业临床工作一定年限，熟悉本专业常见病、多发病的诊疗规范。

4.已完成该技术操作相关的理论培训、技能培训，并考核合格。

5.具有良好的医德医风，无重大医疗差错或事故责任记录。

6.身心健康，能够胜任所申请的高风险诊疗技术操作。

7.部分特殊项目可能要求具备更高级别的资质或特定的培训经历，具体见《目录》及相关附件要求。

第九条申请与审批流程

1.个人申请：符合条件的医务人员向所在科室提交《高风险诊疗技术操作授权申请表》，并附相关资质证明、培训考核记录等材料。

2.科室评估与推荐：科室主任（或科室医疗质量管理小组）对申请人的资质、临床能力、技术水平及医德医风进行全面评估，形成书面意见，签署推荐意见后报送医务管理部门。

3.资格审核：医务管理部门对申请材料的完整性、规范性及申请人基本资质进行初步审核。

4.能力考核：对于通过资格审核的申请人，由医务管理部门组织或委托相关专业委员会、质控中心进行理论知识和临床技能操作考核。考核方式可包括笔试、口试、模拟操作、病例分析、现场提问等。

5.专家评议：对于技术难度高、风险程度大的项目，医务管理部门可组织相关领域专家进行专项技术能力评议。

6.审批与授权：医务管理部门根据审核、考核及评议结果，提出初步授权意见，按权限报分管院领导或医院医疗质量管理委员会审批。审批通过后，由医院统一颁发《高风险诊疗技术操作授权证书》（或在医师执业证书上进行标注），并纳入个人技术档案管理。

第三章授权的管理与动态调整

第十条授权的效力与范围

授权证书仅在本院范围内有效，且仅限于被授权人在授权项目范围内开展相应操作。严禁超范围、超权限开展高风险诊疗技术操作。

第十一条授权的有效期

高风险诊疗技术操作授权有效期一般为若干年。期满前，被授权人需提前申请重新授权，流程参照初次申请。

第十二条授权的变更、暂停与取消

1.授权变更：被授权人因工作调动、专业调整或需增加新的授权项目时，应按新申请流程办理。

2.授权暂停：出现以下情况之一者，医院可暂停其相应授权：

（1）在操作过程中出现严重并发症或医疗安全隐患，经评估认为暂时不适宜继续开展该操作的；

（2）发生与授权项目相关的重大医疗差错或事故，正在调查处理期间的；

（3）违反医疗核心制度或本办法相关规定，情节较重的；

（4）健康状况出现问题，影响其安全有效地开展授权操作的；

（5）其他需要暂停授权的情形。

暂停授权由医务管理部门提出，报分管院领导批准后执行，并书面通知本人及所在科室。暂停期间