中心卫生院创等级医院评审自查报告(共14页).docxVIP

我是县中心卫生院院长张明，今天开始起草这份创等级医院评审自查报告。2025年3月，我院接到省卫健委关于开展二级甲等医院评审工作的通知后，立即成立了以我为组长的评审工作领导小组，下设医疗质量、护理管理、院感控制等6个专项工作组。经过为期两个月的全面自查，我们发现目前医院在基础设施建设、医疗设备配置、人才队伍建设等方面仍存在明显短板。特别是我院位于县镇路128号的老院区，建筑面积仅8500平方米，远低于二级甲等医院1.5万平方米的标准要求；现有编制床位150张，实际开放床位180张，床均建筑面积不足50平方米，与评审标准差距较大。我院现有职工216人，其中卫技人员178人，高级职称仅12人，占比6.7%，低于二级医院8%的基本要求。

在实际操作中，我们发现医疗质量管理方面存在的主要问题集中在病历书写规范性和临床路径执行率两个关键环节。以2025年第一季度为例，我院共抽查住院病历326份，其中甲级病历仅占68.5%，远低于二级医院85%的标准要求。具体问题包括：主诉与现病史不符（占比12.3%）、诊断依据不充分（占比15.7%）、治疗方案描述不详细（占比9.8%）。针对这些问题，我们制定了《病历书写质量提升实施方案》，要求各科室每周开展病历质量自查，医务科每月组织专家进行交叉评审，并将评审结果与科室绩效考核直接挂钩。

对于临床路径管理，我院目前仅有12个病种纳入临床路径管理，入径率仅为42.3%，完成率更低至38.7%。以急性心肌梗死为例，2025年14月共收治该病患者28例，但仅有11例纳入临床路径管理，其中完成全部路径要求的仅8例。通过深入分析，我们发现主要原因在于：一是部分临床医师对临床路径重要性认识不足；二是信息系统支持不够，无法实现路径的自动提醒和监控；三是绩效考核机制不完善，缺乏有效的激励措施。

请各科室认真对照整改要求，按时完成各项整改任务。对于整改不力的科室和个人，将按照医院相关规定严肃处理。我们相信，通过全院上下的共同努力，一定能够顺利通过二级甲等医院评审，为当地群众提供更加优质的医疗服务。

县中心卫生院

院长：张明

2025年5月15日