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医疗机构质量管理督导记录范本

一、基本信息

|项目|内容|

|被督导机构名称||

|督导日期|年月日|

|督导时段|上午/下午/全天|

|督导人员||

|督导范围与重点|（例如：核心制度落实、医疗技术管理、患者安全、院感防控等）|

|陪同人员|（被督导机构相关负责人及科室人员）|

|督导依据|（例如：国家相关法律法规、行业标准、机构内部规章制度等）|

二、督导概况

简要描述本次督导的组织方式、主要流程、采用的方法（如现场查看、资料查阅、人员访谈、病例追踪等）以及对被督导机构质量管理总体状况的初步印象。

*（示例：本次督导通过听取汇报、查阅近三个月的运行病历、核心制度落实记录、现场走访临床科室及相关职能部门，并与部分医务人员进行访谈等方式进行。总体而言，该机构对质量管理工作有一定认识，核心制度框架基本建立，但在细节落实和持续改进方面仍有提升空间。）*

三、督导发现与评价

（一）医疗质量管理核心制度落实情况

1.亮点与成绩：

*（例如：三级查房制度在大部分科室得到较好执行，上级医师对下级医师的指导及时到位。）

*（例如：疑难病例讨论制度落实规范，记录较为详实。）

2.存在问题与不足：

*问题描述1：（例如：首诊负责制执行有待加强。抽查发现个别门诊病历中，对患者后续诊疗计划的记录不够清晰，未能明确指示下一步处理或转诊方向。）

*性质：（例如：一般缺陷/重要缺陷）

*事实依据：（例如：抽查门诊病历X份，其中X份存在上述情况，具体见附件X。）

*问题描述2：（例如：手术安全核查制度在术前环节偶有疏漏。访谈中发现，个别手术科室在术前讨论时，对患者过敏史的再次确认流程不够严谨。）

*性质：（例如：一般缺陷/重要缺陷）

*事实依据：（例如：与外科X主任及X医师访谈确认，查阅手术安全核查表X份，发现X份记录中过敏史确认栏填写不完整。）

（二）医疗技术临床应用管理

1.亮点与成绩：

*（例如：医疗技术临床应用管理目录清晰，高风险技术均有授权。）

2.存在问题与不足：

*问题描述1：（例如：新技术、新项目临床应用前的论证及备案流程有待完善。未能提供完整的近期开展某项新技术的可行性论证报告及伦理审查记录。）

*性质：（例如：一般缺陷/重要缺陷）

*事实依据：（例如：现场要求提供“XX技术”相关材料，科室仅能提供操作手册，未见完整论证及备案文件。）

（三）医疗文书书写质量

1.亮点与成绩：

*（例如：大部分运行病历书写及时，字迹清晰可辨。）

2.存在问题与不足：

*问题描述1：（例如：部分病历中，上级医师查房记录的内涵质量有待提升。存在对下级医师提问回应不具体、对病情分析深度不足的情况。）

*性质：（例如：一般缺陷）

*事实依据：（例如：抽查X份内科运行病历，其中X份存在类似问题。）

*问题描述2：（例如：知情同意书签署规范性有待加强。个别侵入性操作知情同意书中，对操作风险的告知过于模板化，未能充分结合患者个体情况进行个性化说明。）

*性质：（例如：重要缺陷）

*事实依据：（例如：抽查X份介入治疗知情同意书，发现X份存在此问题。）

（四）患者安全管理

1.亮点与成绩：

*（例如：主动上报不良事件的氛围初步形成，上报数量较上季度有所增加。）

2.存在问题与不足：

*问题描述1：（例如：根因分析的深度不足。对上报的不良事件，多停留在表面原因分析，未能系统应用鱼骨图、5Why等工具进行根本原因追溯，导致改进措施针对性不强。）

*性质：（例如：一般缺陷）

*事实依据：（例如：查阅近期X份不良事件分析报告，均存在类似情况。）

（五）医院感染预防与控制

1.亮点与成绩：

*（例如：手卫生设施配置齐全，医务人员手卫生依从性较上次督导有所提高。）

2.存在问题与不足：

*问题描述1：（例如：个别科室对多重耐药菌感染患者的隔离措施落实不到位。医疗废物分类收集存在混放现象，尤其是感染性废物与损伤性废物的分类。）

*性质：（例如：重要缺陷）

*事实依据：（