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个案护理记录范文大全

个案护理记录

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[疾病名称]

患者因[具体症状]于[入院时间]由家属陪同步入病房。患者神志清楚，精神尚可，营养状况一般，自主体位，对答切题。既往史：患者有[列举既往疾病史]。个人史：有[吸烟、饮酒等个人习惯情况]。家族史：家族中无类似疾病遗传史。

二、护理评估

（一）身体状况评估

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。生命体征基本平稳，但血压值略高于正常范围，需持续监测。

2.一般状况：身高[X]cm，体重[X]kg，体型[描述体型如适中、偏胖等]。皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。

3.头面部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜完整，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动均等，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

6.四肢及神经系统：四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称引出，病理反射未引出。关节无红肿、畸形，活动自如。

（二）心理社会评估

患者对自身疾病存在一定的担忧，表现出焦虑情绪。担心疾病的治疗效果、预后情况以及住院费用等问题。家属对患者较为关心，但对疾病的相关知识了解不足，缺乏有效的心理支持技巧。患者社会支持系统主要为家属，经济状况一般。

（三）实验室及辅助检查评估

1.血液检查：血常规示白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。生化检查示肝功能、肾功能基本正常，血糖[X]mmol/L，血脂中胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，均高于正常范围。

2.影像学检查：胸部X线片未见明显异常。腹部超声提示轻度脂肪肝。心电图示窦性心律，大致正常心电图。

三、护理问题

（一）生理方面

1.潜在并发症：高血压危象，与血压控制不佳有关。

2.营养失调：高于机体需要量，与饮食习惯不良、运动量少、脂代谢紊乱有关。

3.活动无耐力，与肥胖、脂代谢异常导致机体氧供不足有关。

（二）心理方面

1.焦虑，与对疾病的担忧、住院环境陌生有关。

2.知识缺乏，缺乏高血压、高脂血症的防治知识以及饮食、运动等方面的健康知识。

四、护理目标

（一）短期目标

1.患者在1周内血压控制在[目标血压值]范围内，未发生高血压危象。

2.患者焦虑情绪有所缓解，能够积极配合治疗和护理。

3.患者在3天内了解高血压、高脂血症的基本防治知识和饮食、运动注意事项。

（二）长期目标

1.患者血压、血脂长期稳定在正常范围内，体重逐渐下降至正常水平。

2.患者建立健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、规律作息等。

3.患者心理状态良好，能够正确面对疾病，提高生活质量。

五、护理措施

（一）生理护理措施

1.高血压护理

密切监测血压变化，每[监测时间间隔]测量血压并记录。告知患者血压监测的重要性，指导患者及家属正确测量血压的方法。

遵医嘱按时给予降压药物治疗，观察药物疗效及不良反应。向患者讲解降压药物的作用、用法、注意事项等，强调按时服药的重要性，避免漏服或自行增减药量。

嘱患者卧床休息，避免情绪激动、剧烈运动等诱发血压升高的因素。保持病室安静、整洁、温湿度适宜。

若患者出现头痛、头晕、心悸等不适症状，立即让患者平卧，测量血压，及时通知医生处理。

2.营养护理

评估患者的饮食习惯，与营养师共同制定个性化的饮食计划。控制总热量的摄入，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入。指导患者遵循“三低一高”（低盐、低脂、低糖、高纤维）的饮食原则。

向患者及家属讲解饮食控制的重要性，指导患者合理安排餐次，避免暴饮暴食。鼓励患者多吃蔬菜、水果、全谷物等食物，少吃油炸食品、动物内脏、甜食等。

定期监测患者的体重、血脂、血糖等指标，根据检查结果调整饮食计划。

3.活动护理

根据患者的身体状况和运动能力，制定循序渐进的运动计划。初期可选择低强度的运动，如散步、太极拳