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2025中国稳定性冠心病诊断与治疗指南

一、稳定性冠心病诊断标准与流程

稳定性冠心病（SCAD）的诊断需结合临床症状、危险因素评估及辅助检查结果，遵循“症状-风险-证据”的递进式评估原则。

（一）临床症状评估

典型心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性、闷胀性疼痛，可向左肩、下颌或背部放射，持续3-15分钟，常因体力活动、情绪激动或寒冷诱发，休息或含服硝酸甘油（1-3分钟）可缓解。非典型症状包括上腹痛、肩背痛、咽部紧缩感或牙痛，需结合危险因素及辅助检查鉴别。无症状性心肌缺血常见于糖尿病或老年患者，需通过客观检查确认。

（二）危险因素分层

1.传统危险因素：高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%）、吸烟（包括二手烟）、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L）、早发冠心病家族史（男性一级亲属＜55岁，女性＜65岁发病）、年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。

2.新兴危险因素：高敏C反应蛋白（hs-CRP）＞2mg/L、脂蛋白(a)＞50mg/dL、腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）、慢性肾脏病（eGFR＜60ml/min/1.73m2）。

（三）辅助检查选择与判读

1.基础检查：静息心电图（ECG）可表现为ST-T改变（ST段压低≥0.1mV或T波倒置），但约30%患者静息ECG正常，需结合动态心电图（Holter）或事件记录仪捕捉发作时缺血证据。

2.功能学检查：

-运动负荷试验：适用于能耐受运动、静息ECG无明显异常的患者。阳性标准为运动中/后ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（持续≥1分钟），或出现心绞痛、血压下降（收缩压较峰值下降≥10mmHg）。

-负荷影像学检查：超声心动图负荷试验（多巴酚丁胺或运动负荷）可检测节段性室壁运动异常；核素心肌灌注显像（MPI）通过放射性示踪剂（如99mTc-MIBI）评估心肌血流灌注，缺血区域表现为可逆性灌注缺损。

3.解剖学检查：

-冠状动脉CT血管造影（CCTA）：推荐用于中低危患者（根据年龄、性别、症状估计的冠心病概率为15%-65%），可清晰显示冠状动脉狭窄程度（采用CAD-RADS评分：0类无狭窄，1类狭窄＜15%，2类15%-49%，3类50%-69%，4类70%-99%，5类完全闭塞）。CCTA阴性预测值＞95%，可排除严重狭窄。

-冠状动脉造影（CAG）：为诊断金标准，适用于无创检查阳性、高危患者（如左主干病变可能、顽固性心绞痛）或需血运重建评估者。

二、危险分层与治疗策略选择

危险分层是制定个体化治疗方案的核心，需综合临床、功能学及生物学指标。

（一）风险评估工具

1.临床风险评分：SYNTAX评分（评估冠状动脉病变复杂程度）、GRACE评分（预测1年死亡/心梗风险）、Diamond-Forrester评分（预测冠心病概率）。

2.功能学指标：心肌缺血范围（MPI或负荷超声提示缺血面积＞10%左室面积为高危）、左室射血分数（LVEF＜40%提示心功能不全）。

3.生物学标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）轻度升高（超过99百分位但＜5倍）提示心肌微损伤；NT-proBNP升高（＞300pg/mL）提示心功能不全；hs-CRP＞3mg/L提示炎症状态。

（二）分层管理目标

-低危患者（年死亡率＜1%）：以药物治疗联合生活方式干预为主，重点控制危险因素。

-中危患者（年死亡率1%-3%）：需强化药物治疗，结合无创功能学检查评估缺血程度，决定是否血运重建。

-高危患者（年死亡率＞3%）：优先考虑血运重建（PCI或CABG），术后继续药物治疗。

三、核心治疗措施

（一）药物治疗

1.抗血小板治疗：

-所有无禁忌证患者需长期服用阿司匹林（75-100mg/日），不耐受者换用氯吡格雷（75mg/日）。

-高缺血风险患者（如合并糖尿病、多支病变、支架术后1年）可考虑阿司匹林联合P2Y12抑制剂（氯吡格雷75mg/日或替格瑞洛90mgbid）双抗治疗（DAPT），疗程根据出血风险调整（6-24个月），出血高危者缩短至6个月。

2.调脂治疗：

-目标：LDL-C＜1.4mmol/L（或降幅≥50%基础值），非HDL-C＜2.2mmol/L。

-首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mg/日或阿托伐他汀40mg/日），若未达标加用依折麦布（10mg/日）；极高危患者（如合并糖尿病或LVEF＜40%）可联合PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗75-150