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鼻鼽病病历模板

患者李某某，性别女，年龄32岁，职业教师，籍贯山东省济南市，现住址济南市历下区某小区，就诊日期2024年3月15日，陈述者本人，可靠程度：可靠。

一、主诉

反复鼻痒、阵发性喷嚏、流清涕3年，加重1周。

二、现病史

患者3年前春季受凉后出现鼻痒、喷嚏，当时未予重视，此后每遇冷空气、粉尘或春季花粉季节即反复发作，表现为鼻内作痒如蚁行，继之连续喷嚏5-10个，伴大量清水样涕自鼻孔滴下，发作时鼻塞明显，嗅觉减退，每次发作持续约30分钟至2小时，自行缓解或服用“氯雷他定”后减轻。近1周因学校大扫除接触尘螨后症状加重，每日发作3-4次，晨起及夜间为甚，清涕量多，需频繁擦拭，伴眼痒、咽痒，无发热、头痛，无咳嗽、胸闷，纳可，眠差（因鼻塞影响入睡），二便调。本次发作以来未自行用药，为系统治疗就诊。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、哮喘病史；2021年查过敏原提示尘螨（+++）、艾蒿（++）；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史（除明确过敏原外）。

四、个人史

生于济南，久居本地；职业为小学教师，长期接触粉笔粉尘；喜食冷饮，平素怕冷，冬季易感冒；无烟酒嗜好；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，量中，色暗红，偶有痛经，末次月经2024年3月8日。

五、家族史

母亲有“过敏性鼻炎”病史，父亲体健，否认其他遗传病及传染病史。

六、中医望闻切诊

望诊：神清，精神稍倦，面色晄白；鼻周皮肤因频繁擦拭略潮红；舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白；咽部黏膜淡红，无充血。

闻诊：语音清晰，无异常气味。

切诊：双侧迎香穴压痛（+）；脉细弱，尺部尤甚。

七、专科检查（耳鼻喉科）

鼻外观无畸形，前鼻镜检查：双侧鼻黏膜苍白水肿，下鼻甲肿大（约占鼻道2/3），表面光滑，触之柔软有弹性，对1%麻黄碱收缩反应敏感；中鼻道、总鼻道可见大量清水样分泌物，无脓涕；鼻中隔居中，无穿孔；鼻窦区（额窦、筛窦、上颌窦）无压痛。

八、辅助检查

1.过敏原筛查（2024年3月15日，本院）：尘螨特异性IgE85.6kU/L（参考值＜0.35kU/L），艾蒿特异性IgE12.3kU/L，屋尘IgE58.2kU/L；总IgE456IU/mL（参考值＜100IU/mL）。

2.鼻分泌物涂片（2024年3月15日，本院）：可见大量嗜酸性粒细胞（占比42%）。

3.鼻窦CT（2024年3月15日，本院）：双侧下鼻甲肥大，鼻窦黏膜无增厚，窦腔透光良好，未见积液。

九、中医诊断与辨证分析

中医病名：鼻鼽（肺脾肾虚寒证）

辨证依据：患者以反复鼻痒、喷嚏、清涕为主症，符合“鼻鼽”诊断。病程3年，反复发作，结合平素怕冷、易感冒、舌胖齿痕、脉细弱尺甚，属本虚标实之证。肺主气，外合皮毛，肺气虚则卫表不固，腠理疏松，风寒异气（过敏原）乘虚犯鼻，鼻窍失煦则痒；肺失宣肃，气不摄津则清涕量多；脾气虚弱，运化失职，水湿内停，上泛鼻窍则鼻甲肿胀；肾阳不足，温煦失职，寒水上泛，故遇寒加重，脉尺弱；舌淡胖、齿痕为脾肾不足之象，苔薄白、脉细弱为气虚之征。

十、西医诊断与鉴别诊断

西医诊断：变应性鼻炎（中-重度持续性）

诊断依据：①阵发性喷嚏、清水涕、鼻塞、鼻痒四大症状，病程＞2年；②过敏原检测提示尘螨等IgE阳性；③鼻黏膜苍白水肿，分泌物嗜酸性粒细胞增多；④鼻窦CT排除鼻窦炎。

鉴别诊断：

1.急性鼻炎（感冒）：多有受凉史，起病急，伴发热、头痛、咽痛，鼻涕初为清水样，后转为黏脓涕，病程7-10天自愈，无反复发作及过敏原接触史，本患者不符。

2.血管运动性鼻炎：症状与变应性鼻炎相似，但过敏原检测阴性，无IgE介导反应，多由温度变化、情绪波动诱发，本患者过敏原阳性，可排除。

3.非变应性嗜酸性粒细胞增多性鼻炎：以鼻分泌物嗜酸性粒细胞增多为特征，但过敏原检测阴性，本患者尘螨IgE阳性，故不考虑。

十一、治疗方案

（一）中医治疗

1.内治法（温肺健脾，补肾通窍）

方剂：温肺止流丹合玉屏风散、金匮肾气丸加减

组成：黄芪30g，白术15g，防风10g，党参15g，诃子10g，细辛3g（后下），荆芥10g，辛夷10g（包煎），苍耳子10g（包煎），山药20g，山茱萸15g，熟地黄20g，茯苓15g，炙甘草6g。

方解：黄芪、白术、防风（玉屏风散）益气固表；党参、山药健脾益气；熟地黄、山茱萸、茯苓（取金匮肾气丸意）补肾填精；细辛、荆芥、辛夷、苍耳子辛温通窍，散鼻窍风寒；诃子收敛止涕；炙甘草调和诸药。全方共奏温肺健脾、补肾通窍之功。

用法：水煎服，每日1剂，水800mL，浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎25分钟，取汁200mL；第二煎加水