胆囊炎病历模板范文.docx

胆囊炎病历模板范文

患者XXX，女性，45岁，汉族，已婚，职业为个体经营者，现住址XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14:30因“右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐3天，加重1天”由急诊收入我科。患者本人陈述病史，神志清楚，配合度良好，病史可靠。

一、主诉

右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐3天，加重1天。

二、现病史

患者于3天前（2023年10月12日）午餐进食油煎鸡蛋2个及红烧肉约200g后，无明显诱因出现右上腹疼痛，初始为隐痛，未予重视；约1小时后疼痛逐渐加剧，转为阵发性绞痛，疼痛程度约7分（VAS评分），向右侧肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次，每次量约100ml，非喷