干眼症病历书写模板.docx

干眼症病历书写模板

患者姓名：王某某性别：女年龄：38岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：办公室职员就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日主诉：双眼干涩、异物感伴视物模糊3月余，加重1周。

现病史：患者于3月前无明显诱因出现双眼干涩不适，初始症状较轻，仅在长时间使用电脑（连续使用2小时以上）后出现，休息后可缓解。未予重视及特殊处理。此后症状逐渐加重，干涩感从间断性发展为持续性，每日晨起时自觉眼内“有沙粒摩擦感”，需滴用人工泪液（具体名称不详，每日2-3次）后稍缓解。近1周因项目加班，每日使用电脑时间延长至10-12小时，且夜间睡前有刷手机习惯（约1-2小时