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STEMI诊断和治疗指南

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠状动脉综合征的严重类型，由冠状动脉急性完全闭塞导致心肌持续缺血坏死，具有高致残率和致死率。其诊断与治疗需遵循“时间就是心肌，时间就是生命”的原则，强调早期识别、快速再灌注及综合管理。以下为核心内容：

一、诊断标准与评估

（一）临床症状

典型表现为突发、持续≥20分钟的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向左肩、背部、下颌或左臂放射，常伴冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感。不典型症状多见于糖尿病患者、女性及老年人，可表现为上腹痛、牙痛、咽痛、乏力或仅为胸闷不适，需提高警惕。

（二）心电图（ECG）特征

1.ST段抬高：两个相邻导联（胸导联V2-V3需满足男性≥0.2mV、女性≥0.15mV；其他导联≥0.1mV）J点后60-80ms处ST段呈弓背向上抬高。

2.动态演变：初始ECG无典型ST段抬高时，需在10-30分钟内复查；若症状持续，应加做18导联ECG（增加V7-V9、V3R-V5R）以识别后壁或右室梗死。

3.伴随改变：可出现T波高尖（超急性期）、病理性Q波（急性期后）或ST段压低（对应导联镜像改变）。

（三）心肌损伤标志物

高敏肌钙蛋白（hs-cTn）为核心指标，症状出现3-4小时后开始升高（超过99百分位上限），12-24小时达峰值，7-14天降至正常。若症状发作3小时且hs-cTn阴性，需结合症状、ECG及3-6小时后复查结果综合判断。肌酸激酶同工酶（CK-MB）可作为补充，但其敏感性低于hs-cTn。

（四）危险分层

采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分评估院内及6个月死亡风险，评分≥140分为高危，需优先强化治疗。评估内容包括年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killip分级、心肌损伤标志物水平及ST段改变程度。

二、治疗原则与措施

（一）院前急救

1.快速识别与转运：急救人员需在接触患者10分钟内完成12导联ECG，若符合STEMI标准，立即通知目标医院启动导管室（D2B时间目标≤90分钟）。优先转运至具备直接PCI能力的医院；若转运时间120分钟，选择就近医院溶栓后转诊（“先溶后转”策略）。

2.基础治疗：

-绝对卧床，保持环境安静；

-吸氧（血氧饱和度90%或呼吸困难时，目标SpO?94%-98%）；

-硝酸甘油：无低血压（收缩压90mmHg）、右室梗死或肥厚型心肌病者，舌下含服0.3-0.6mg，5分钟可重复（最多3次）；

-镇痛：吗啡2-4mg静脉注射（必要时5-15分钟重复），缓解疼痛及焦虑，降低心肌耗氧；

-抗血小板：无禁忌（如活动性出血、严重过敏）时，立即嚼服阿司匹林300mg（肠溶片需碾碎），联合替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg（替格瑞洛优先，因起效更快、抗血小板作用更强）。

（二）院内再灌注治疗

再灌注治疗是STEMI的核心，目标是尽早开通梗死相关动脉（IRA），挽救濒死心肌。

1.直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

适应症：发病12小时内；发病12小时但仍有进行性缺血症状、血流动力学不稳定或心源性休克（无禁忌时）。

操作要点：

-门球时间（D2B）：首次医疗接触（FMC）后≤90分钟（理想≤60分钟）；

-仅处理IRA，非梗死相关动脉病变（多支病变）建议分期处理（除非合并心源性休克）；

-血栓负荷重时可使用血栓抽吸（不推荐常规使用，仅用于大血栓导致血流障碍者）；

-支架选择：优先药物洗脱支架（DES），需注意术后双联抗血小板（DAPT）时长。

2.静脉溶栓治疗

适应症：FMC后无法在120分钟内完成直接PCI，且无溶栓禁忌（见下文），发病≤12小时（若发病12-24小时仍有持续缺血症状，权衡获益风险后可考虑）。

禁忌证：

-绝对禁忌：脑出血史或近3个月缺血性卒中（除外3小时内急性缺血性卒中）、活动性出血、颅内肿瘤、近3个月严重头部外伤或大手术；

-相对禁忌：未控制的高血压（180/110mmHg）、近2-4周内脏出血、正在使用抗凝药（INR2-3）、创伤性或延长CPR（10分钟）、妊娠、糖尿病视网膜病变出血。

药物选择：

-替奈普酶（TNK-tPA）：30-50mg单次静脉注射（根据体重调整，≤60kg者30mg，每增加10kg加5mg，最大50mg）；

-阿替普酶（rt-PA）：90分钟内给药（首剂15mg静脉推注，随后0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内输注，剩余0.5mg/kg（≤35mg）60分钟内输注）；

-瑞替普酶（r-PA）：10MU分两次静脉注射（间隔30分钟）。

溶栓后管理：溶栓后30-60分钟复查ECG，若ST段回落50%、持续胸痛或出现再发缺血症状，