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IGA肾病治疗指南

IGA肾病（IgAnephropathy，IgAN）是全球最常见的原发性肾小球疾病，以肾小球系膜区IgA沉积为特征，临床表现多样，包括发作性肉眼血尿、持续性镜下血尿伴或不伴蛋白尿、高血压及肾功能减退。其治疗需基于风险分层，结合临床、病理及实验室指标制定个体化方案，核心目标为控制蛋白尿、稳定肾功能、延缓疾病进展至终末期肾病（ESRD）。

一、风险评估与分层管理

IGA肾病的风险评估是制定治疗策略的基础，主要依据以下指标：

1.蛋白尿水平：24小时尿蛋白定量（Upro）≥1g是疾病进展的独立危险因素；Upro持续1.5g/d者10年内ESRD风险达30%-40%；Upro0.5g/d者预后较好。

2.血压控制：血压≥130/80mmHg（尤其伴蛋白尿时）与肾损伤进展相关，收缩压每升高10mmHg，ESRD风险增加13%。

3.肾功能状态：估算肾小球滤过率（eGFR）90ml/min/1.73m2提示肾功能损伤，eGFR每年下降≥5ml/min/1.73m2为快速进展标志。

4.肾脏病理损伤：采用Oxford分类（M-E-S-T-C）评估：系膜细胞增生（M1）、内皮细胞增生（E1）、节段性硬化（S1）、肾小管萎缩/间质纤维化（T1/T2）、新月体（C1/C2）。T2（肾小管萎缩/间质纤维化50%）或C1（细胞/细胞纤维性新月体25%）提示高风险。

根据风险分层，治疗策略分为低危（Upro0.5g/d，eGFR正常，病理无显著损伤）、中危（Upro0.5-1g/d，eGFR轻度下降，病理M1/E1/S1）、高危（Upro≥1g/d，eGFR90ml/min/1.73m2，病理T1/T2或C1）。

二、基础治疗：生活方式与血压管理

1.生活方式干预

-饮食管理：严格限制钠盐摄入（每日钠2g，约相当于5g盐），可降低血压、减少蛋白尿；蛋白质摄入控制在0.8-1.0g/kg/d（肾功能正常者），eGFR60ml/min/1.73m2时降至0.6-0.8g/kg/d（需联合α-酮酸）；避免高嘌呤饮食（如动物内脏、海鲜），控制血尿酸水平（目标360μmol/L）。

-感染预防：上呼吸道感染（如链球菌、病毒感染）是IgAN急性加重的常见诱因，需积极治疗扁桃体炎、鼻窦炎等，反复感染者可考虑扁桃体切除术（证据显示对部分肉眼血尿频繁发作、病理以系膜增生为主的患者有效，可减少血尿和蛋白尿）。

-其他：戒烟（吸烟可加速肾纤维化）、控制体重（BMI目标18.5-23.9kg/m2）、避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素）。

2.血压控制

血压目标值根据蛋白尿调整：Upro≥1g/d时，血压应125/75mmHg；Upro1g/d时，目标130/80mmHg。首选肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如贝那普利5-20mg/d）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦50-100mg/d）。需从小剂量起始，每2-4周递增至最大耐受剂量（如贝那普利20mg/d、氯沙坦100mg/d），以最大化降蛋白尿效果。用药期间需监测血肌酐（SCr）和血钾：SCr升高30%可继续用药，升高30%需排查肾动脉狭窄；血钾5.0mmol/L时需调整剂量或联用排钾利尿剂（如氢氯噻嗪12.5-25mg/d）。

若单药无法达标，可联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平2.5-10mg/d），避免使用β受体阻滞剂（对蛋白尿无明确获益）或直接血管扩张剂（可能加重蛋白尿）。

三、降蛋白尿治疗：RAS抑制剂为基石，联合方案优化

RAS抑制剂是降蛋白尿的核心药物，可降低肾小球内高压、减少尿蛋白排泄并延缓肾纤维化。即使血压已达标，仍需维持足剂量以控制蛋白尿。对于Upro持续1g/d（经3-6个月RAS抑制剂优化治疗后）的患者，可考虑以下联合方案：

-非甾体类选择性COX-2抑制剂：如法舒地尔（20mgbid），通过抑制前列腺素合成减少肾小球高滤过，降蛋白尿效果显著（可降低Upro30%-50%），但需警惕心血管风险（如血栓事件），仅推荐短期（≤6个月）使用。

-SGLT2抑制剂：如达格列净（10mg/d）或恩格列净（10mg/d），通过抑制近端肾小管葡萄糖重吸收，降低肾小球高滤过并改善代谢状态，研究显示可降低Upro20%-30%，且具有独立于降血糖的肾脏保护作用（尤其适用于合并糖尿病患者）。

-醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯（25-50mg/d），可阻断RAS系统“逃逸现象”，增强降蛋白尿效果，但需严格监测血钾（尤其联用ACEI/ARB时，血钾5.5mmol/L需停药）。

四、免疫抑制治疗：高风险患者的关键手段

免疫抑制