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鼻窦炎病历范文

患者XXX，性别男，年龄38岁，职业教师，于2023年10月15日就诊于XX医院耳鼻咽喉科门诊。

一、主诉

反复鼻塞、流脓涕伴头痛3年，加重1周。

二、现病史

患者3年前受凉感冒后出现鼻塞，初始为交替性，逐渐转为持续性，伴流黄色脓涕，量中等，晨起时明显，需频繁擤鼻。同时出现前额部闷胀痛，以午后为著，夜间休息后稍缓解，无发热、嗅觉减退及视力改变。于当地诊所诊断为“急性鼻窦炎”，予头孢克肟（0.1gbid）口服1周，配合糠酸莫米松鼻喷雾剂（每侧1喷qd）治疗，症状缓解后停药。此后每年秋冬季节或受凉后症状反复发作，每年发作2-3次，发作时鼻塞加重，脓涕转为黄绿色，量增多，偶有后鼻孔滴漏感，头痛范围扩展至双侧颞部，自服“罗红霉素”或“阿莫西林”后症状可部分缓解，但停药1-2月后易复发。

1周前因气温骤降未及时添衣，上述症状再次加重：鼻塞呈持续性，需张口呼吸，夜间睡眠受影响；脓涕量显著增加，每日需使用纸巾10-15张，为黄绿色黏稠状，偶带少量血丝；头痛以眉弓及前额为主，呈闷胀感，晨起后逐渐加重，午后达高峰（VAS评分5分），傍晚随体位改变（如半卧位）稍减轻；伴咽部异物感（因脓涕后流刺激），无发热、咳嗽、耳闷及视力下降。自行购买“盐酸羟甲唑啉滴鼻液”（每侧2滴tid）使用4天，初始鼻塞缓解明显，但第5天滴鼻后鼻塞反加重，遂来诊。患者自发病以来，精神、食欲可，睡眠因鼻塞受影响（夜间觉醒2-3次），大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；5年前诊断为“过敏性鼻炎”，表现为春秋季阵发性喷嚏、流清水涕，曾行过敏原检测提示“尘螨阳性”，未规律治疗，发作时自服“氯雷他定”（10mgqd）可缓解；否认手术、外伤及输血史；否认药物、食物过敏史（青霉素皮试阴性）。

四、个人史

生于本地，久居无疫水接触史；职业为中学教师，长期用嗓，讲话时间每日约6小时；否认吸烟史，偶饮啤酒（每月1-2次，每次约200ml）；居住环境为20年房龄老小区，卧室铺地毯，未定期清洁；否认吸毒、冶游史；婚育史：已婚，育1子，配偶及子女体健。

五、体格检查

T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，步入诊室，查体合作。

头颈部：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、皲裂；双侧前鼻镜检查：鼻黏膜充血肿胀（下鼻甲为著），双侧下鼻甲后端与鼻中隔间距＜2mm（右侧更甚），表面可见黏稠黄绿色分泌物附着；中鼻道可见脓性分泌物自窦口溢出（左侧量多于右侧）；鼻中隔向右侧偏曲（C型），无棘突或嵴突；后鼻镜检查：鼻咽部黏膜充血，可见脓性分泌物自后鼻孔流下；咽部黏膜慢性充血（咽后壁淋巴滤泡增生），双侧扁桃体Ⅰ度大，表面无脓点；鼻窦区压痛：双侧额窦区（+），上颌窦区（-），筛窦区（轻压痛）；眼球无突出，活动自如，视力粗测正常（近视力表5.0）；耳郭无畸形，外耳道通畅，鼓膜完整标志清。

颈部：双侧颈前、颈后淋巴结未触及肿大；甲状腺无肿大，气管居中。

心肺腹：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

四肢及神经系统：四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查

1.血常规（2023-10-15）：WBC10.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），NEUT%78%（参考值40-75%），LYM%18%（参考值20-40%），Hb145g/L，PLT220×10?/L。

2.C反应蛋白（CRP）：15mg/L（参考值＜10mg/L）。

3.鼻内镜检查（2023-10-15）：

-鼻腔：双侧下鼻甲肥大（与鼻中隔接触），黏膜充血肿胀，表面可见黏脓性分泌物；中鼻甲水肿（左侧呈息肉样变），中鼻道狭窄（左侧钩突与中鼻甲间距约2mm），可见黄绿色脓性分泌物积聚；嗅裂区少量黏性分泌物；鼻道未见新生物。

-鼻咽部：咽鼓管圆枕无肿胀，咽隐窝清晰，黏膜充血，可见分泌物附着。

4.鼻窦CT（冠状位+轴位，2023-10-15）：

-双侧上颌窦：黏膜增厚（左侧约5mm，右侧约4mm），窦腔内可见密度增高影（左侧可见液平面）。

-双侧筛窦：筛小房黏膜增厚，部分小房密度增高（左侧前组筛窦为著）。

-额窦：左侧额窦开口狭窄，黏膜轻度增厚；右侧额窦气化良好，未见明显异常。

-蝶窦：双侧蝶窦黏膜无明显增厚，窦腔清晰。

-鼻腔：鼻中隔向右侧偏曲，双侧下鼻甲肥大，中鼻道狭窄（左侧为著），未见骨质破坏。

5.过敏原检测（血清特异性Ig