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膝关节骨关节炎住院病历

患者张某某，女性，58岁，汉族，已婚，退休售货员，现住XX市XX区XX路XX号，于2024年3月15日10时00分由门诊以“右膝关节骨关节炎”收入我科。患者本人及家属陈述病史，可靠程度：可靠。

一、主诉

右膝关节疼痛伴活动受限5年，加重2周。

二、现病史

患者5年前无明显诱因出现右膝关节隐痛，以上下楼梯及久站后为著，休息后可缓解，未予重视。3年前疼痛频率增加，平地行走时偶发，伴关节僵硬感，晨起时明显（持续约15分钟），自行热敷后稍缓解。2年前出现关节肿胀，于外院就诊，查右膝X线示“内侧关节间隙变窄，胫骨内侧髁骨赘形成”，诊断为“右膝骨关节炎”，予口服塞来昔布（0.2gbid）、氨基葡萄糖（0.75gtid）治疗，疼痛缓解约60%，但停药后易反复。近1年疼痛性质转为持续性钝痛，夜间静息时亦感不适，需服用止痛药入睡，伴关节弹响，下蹲及起立时需扶物辅助。2周前因外出购物久行后症状骤重，疼痛评分（VAS）8分（0-10分），右膝肿胀明显，皮温略高，活动时伴“卡锁”感（自行活动后可缓解），行走距离缩短至50米即需休息，口服塞来昔布（0.2gbid）及局部贴敷氟比洛芬凝胶贴膏后疼痛缓解不明显，为进一步系统治疗收入院。病程中无发热、皮疹，无腰背痛及其他关节肿痛，无晨僵超过30分钟，无关节畸形突然加重，无下肢麻木放射痛，饮食、睡眠差（夜间因痛醒3-4次），二便正常，近半年体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于本地，久居XX市，退休前从事售货员工作28年（长期站立）；无吸烟史，偶饮少量黄酒（每月1-2次，每次约50ml）；否认毒物、放射性物质接触史；无特殊运动爱好，近年因膝痛减少活动；饮食规律，喜食腌制食品（每日约100g），每日饮水约1500ml。

五、婚育史

18岁结婚，育有1子1女，均体健；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。

六、家族史

父母已故（父亲因“脑梗死”，母亲因“肺癌”）；否认家族性遗传病及风湿免疫性疾病史（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎）。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg；身高158cm，体重72kg（BMI28.8kg/m2），营养中等，神志清楚，步入病房（需扶拐），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢见专科检查。

专科检查（右膝关节）：

视诊：右膝轻度肿胀（髌上囊区膨隆），皮肤无发红，无静脉曲张，下肢力线内翻（膝内翻约5°），髌骨位置居中，无脱位征。

触诊：皮温稍高（较左膝升高约1℃），压痛（+）于内侧关节间隙、髌股关节面（髌骨研磨试验阳性）；浮髌试验（+）（积液量约20ml）；腘窝未触及包块。

动诊：主动活动范围：屈曲0°（伸直）-80°（最大屈曲），被动活动范围：0°-85°，活动末及屈曲60°时疼痛加重；伸膝抗阻试验（+），屈膝抗阻试验（+）。

量诊：髌上10cm周径：右膝38cm，左膝40cm；下肢全长（髂前上棘至内踝尖）：右侧98cm，左侧98cm（双下肢等长）。

特殊试验：麦氏试验（McMurray征）阳性（屈膝90°内旋内收时疼痛），研磨试验（Apley试验）阳性（轴向加压旋转时疼痛），抽屉试验（-），侧方应力试验（-）（内外侧副韧带无松弛）。

左膝关节：无肿胀，皮温正常，内侧关节间隙轻压痛（VAS2分），活动范围0°-120°，余未见异常。

八、辅助检查（2024年3月14日门诊）

1.影像学检查：

-右膝正侧位X线（DR）：右膝关节间隙内侧变窄（关节间隙宽度约2mm，正常≥4mm），外侧间隙约3mm；胫骨内侧髁、股骨内侧髁及髌骨上下缘见骨赘形成（最大约5mm×3mm）；髌股关节面硬化，关节面下可见小囊变（直径约3mm）；膝关节力线内移（机械轴通过内侧胫股关节面）。Kellgren-Lawrence分级：III级（中度）。

-右膝MRI（1.5T）：股骨内侧髁、胫骨内侧平台软骨T2WI信号增高，厚度变薄（最薄处约1